Kepada Yth.

Hal :nPermohonan Hak Pakai Dengan Jangka Waktu Menteri Agraria

Kepada Yth.dan tata Ruang/Kepala Badan
Untuk Perorangan/Badan Hukum Pertanahan Nasional
Menteri Agraria dan Tata
di Jakarta
u.p.
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Maluku Tengah

Yang bertanda tangan di bawah ini .......... (nama pemohon/nama kuasanya)bertempat tinggal di …….
berdasarkan surat kuasa Nomor ......................... tanggal ............................ (diisi apabila permohonan
dikuasakan) dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama …..............................................................., dengan ini
mengajukan permohonan Hak Pakai dengan keterangan sebagai berikut:

A. MENGENAI PEMOHON *)
1. Untukpemohon Perorangan
a. Nama Pemohon : ...................................................
b. Domisili/Tempat Kedudukan : ...................................................
c. Kewarganegaraan : ...................................................
d. NIK atau nomor visa/ : ...................................................
Paspor/izin tinggal
e. Pekerjaan : ...................................................

2. Untuk pemohon Badan Hukum

a. Nama Pemohon
b. Domisili/Tempat Kedudukan
c. Akta Pendirian Badan Hukum/
Peraturan Pendirian Perusahaan
d. Pengesahan Badan Hukum
e. Nomor Induk Berusaha
/Tanda Daftar Perusahaan
f. Bidang Usaha/Kegiatan
: ...................................................
: ...................................................
: ...................................................
: ...................................................
: ...................................................
: ...................................................

3. Untukpemohon Badan Hukum.Asing yang mempunyai perwakilan di Indonesia

a. Nama Pemohon : ...................................................
b. Domisili/Tempat Kedudukan : ...................................................
c. Surat Keterangan : ...................................................
Berkedudukan di Indonesia

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letak
Desa/Kelurahan : ...................................................
Kecamatan : ...................................................
Kabupaten/Kota : ...................................................
Provinsi : ...................................................
2. Luas : ............ M2
3. Peta Bidang Tanah : Tgl.............Nomor.........
NIB................... (Tuliskan NIB secara lengkap)
4. Batas-batas
Utara : ...................................................
Timur : ...................................................
Selatan : ...................................................
Barat : ...................................................

5. Status Tanah : Tanah Negara/Tanah Hak Pengelolaan/Tanah Hak Milik *)

6. Jenis/Keadaan Tanah : ...................................................

7. Dasar Perolehan Tanah : ...................................................

(pelepasan Kawasan hutan, pelepasan hak,jual beli,
tukar menukar, ganti rugi tanam tumbuh, perjanjian
pemanfaatan tanah dll)
 8. Penggunaan Sekarang : ...................................................

9. Rencana Penggunaan : ..................................................

C. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN **)

1. Mengenai Pemohon *)
a. KTP atau visa/paspor/izin tinggal pemohon
b. KTP atau visa/paspor/izin tinggal pemohon dan kuasanya serta surat kuasa apabila
dikuasakan
c. akta pendirian dan perubahan terakhir beserta pengesahannya dari instansi yang berwenang
atau peraturan pendirian perusahaan, (untuk pemohon Badan Hukum)
d. Nomor Induk Berusaha/Tanda Daftar Perusahaan (untuk pemohon Badan Hukum)
2. Mengenai Tanahnya *)
a. Dalam hal permohonan Hak Pakai dengan jangka waktu yang berasal dari tanah negara
1) dasar penguasaan atau alas haknya
a) ………………………………………………………………......
b) ………………………………………………………………......
c) ………………………………………………………………......
d) ………………………………………………………………......
e) dst
2) Daftar dan peta perolehan tanah, apabila permohonan lebih dari 5 (lima) bidang
b. Dalam permohonan Hak Pakai jangka waktu yang berasal dari tanah Hak Pengelolaan berupa
Perjanjian Pemanfaatan tanah tanggal ……………. Nomor ………………….
c. Dalam permohonan Hak Pakai jangka waktu yang berasal dari tanah Hak Milik berupa Akta
Pemberian Hak Pakai yang dibuat oleh Pejabat Pembuat Akta Tanah
d. Peta Bidang Tanah Nomor ......... tanggal …..................

3. Dokumen Perizinan
a. KKPR
b. Perizinan berusaha untuk pelaksanaan reklamasi, apabila tanha yang dimohon merupakan
tanah reklamasi
4. Dokumen Perencanaan Peruntukan, Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah
5. Sertifikat Laik Fungsi, untuk permohonan Hak Pakai yang diatasnya dibangun Satuan Rumah Susun
6. Bukti perpajakan yang berkitan dengan tanah yang dimohon
7. Surat pernyataan penguasaan fisik bidang tanah

Apabila masih diperlukan persyaratan lain, kami bersedia untuk melengkapinya.

Pemohon,

(…………………)

Keterangan:
*) pilih sesuai data pemohon, coret yang tidak perlu
**) kelengkapan persyaratan permohonan yang berupa fotokopi, harus dilegalisir oleh pejabat yang berwenang