Hal : Permohonan Pemberian Hak Milik KEPADA YTH.

Perorangan Menteri Agraria dan Tata Ruang /

Kepala Badan Pertanahan Nasional
di Jakarta
u.p
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Manokwari
di
Manokwari

Yang bertanda tangan dibawah ini ......................................, bertempat tinggal di .........................................,

..........................................................................., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri,
dengan ini mengajukan permohonan Hak Milik dengan keterangan sebagai berikut :

A. MENGENAI DIRI PEMOHON

a. Nama Pemohonan : ......................................................
b. Domisili/Tempat Kedudukan : ......................................................
c. Kewarganegaraan : Indonesia
d. NIK : .......................................................
e. Pekerjaan : ......................................................

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letak : .............................
Kampung/Kelurahan : .............................
Distrik : .............................
Kabupaten : Manokwari
Provinsi : Papua Barat

Luas : ...................... M²
Peta Bidang Tanah : Tanggal ............................, Nomor ........................
NIB ...................................
2. Batas-Batas
Utara : ............................
Timur : ............................
Selatan : ............................
Barat : ............................

3. Status Tanah : Tanah Negara

4. Jenis/ Keadaan Tanah : ...............................................

(Pertanian, hutan, semak, dll)

5. Dasar Perolehan Tanah : ..............................................

6. Rencana Penggunaan : ..............................................
..............................................

C. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN *)

 1. Mengenai Pemohon
a. KTP Pemohon
b. ....................................
c. ....................................
d. ....................................

2. Mengenai Tanahnya
a. Dalam hal permohonan Hak Milik yang berasal dari Tanah Negara :
1) Dasar penguasaan atau alas haknya
..........................................................
..........................................................

2) Peta Bidang Tanah Nomor ................................, Tanggal ............................

3. Bukti Perpajakan yang berkaitan dengan tanah yang dimohon (apabila ada)
4. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah
5. ..............................................................................
6. ..............................................................................
7. ..............................................................................

Apabila masih diperlukan persyaratan lain, kami bersedia untuk melengkapinya.

Manokwari, - - 2023

Pemohon,

Materai, Rp. 10.000,-

............................................

*) Kelengkapan Persyaratan permohonan yang berupa fotokopi,

harus dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.