FORMULIR – 1

Surat Permohonan Calon Peserta Calon Lokasi (CPCL)

No.

SURAT PERMOHONAN
CALON PESERTA CALON LOKASI (CPCL) SERTIFIKASI HAK ATAS TANAH (SeHAT)
NELAYAN DAN PELAKU USAHA PENANGKAPAN IKAN
(diisi dan ditandatangani oleh pemohon)

............................., ......................................... 2017

Kepada Yth.
Direktur Jenderal Perikanan Tangkap
u.p. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten Kebumen

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : .................................................................................................
2. Alamat : Jl. ............................................................................................
Rt. : ........... Rw. : ...........Dusun : ..............................
Desa / Kelurahan : ....................................................
Kecamatan : ....................................................
Kabupaten / Kota : Kebumen
Provinsi : Jawa Tengah
3. Nomor NIK (a) : ................................................................... (wajib diisi)
4. Nomor Kartu Nelayan : ...................................................................
5. Pekerjaan : ...................................................................
mengajukan permohonan untuk mengikuti Kegiatan Sertifikasi Hak Atas Tanah Nelayan dan Pelaku
Usaha Penangkapan Ikan Skala Kecil dan bersedia memenuhi ketentuan sebagai berikut :
1. Memberikan keterangan tertulis di atas kertas bermaterai tentang riwayat perolehan tanah dari
Desa / Kelurahan.
2. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah yang dimohon (formulir 6) ditambahkan
diisi.
3. Menunjukkan batas-batas bidang tanah yang akan disertifikatkan bersama-sama dengan pemilik
/ kuasa pemilik bidang tanah yang berbatasan.
4. Membayar Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BAHTB).
Untuk melengkapi Surat Permohonan ini, kami sampaikan data identifikasi obyek hak (formulir – 2)
dan fotokopi bukti kepemilikan / penguasaan tanah sebagaimana terlampir.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Yang Menyatakan,

................................................

CATATAN :
1. Nomor surat permohonan diisi oleh petugas sesuai urutan pendaftaran.
2. Surat Permohonan harus dilampiri Fotokopi KTP dan Kartu Keluarga.
3. (a) NIK : Nomor Induk Kependudukan (terdapat pada KTP).
4. (b) Nomor Kartu Nelayan
• Wajib diisi apabila pemohon sudah memiliki Kartu Nelayan
• Apabila pemohon belum memiliki Kartu Nelayan, maka wajib mengisi form Kartu Nelayan (formulir 5)
 FORMULIR – 2
Lampiran Surat Permohonan

DATA IDENTIFIKASI OBYEK HAK

CALON LOKASI SERTIFIKASI HAK ATAS TANAH
NELAYAN DAN PELAKU USAHA PENANGKAPAN IKAN
(diisi dan ditandatangani oleh pemohon)

Nomor Surat Permohonan : .........................

(diisi oleh petugas sesuai Formulir – 1)

1. Lokasi bidang tanah : Jl. ................................................................................................................

2. Nama pemegang hak
saat ini
3. Luas bidang tanah
4. Peruntukan tanah
5. Status tanah
6. Bukti penguasaan/
kepemilikan tanah*)
7. Batas – batas
Rt. : ........... Rw. :...........Dusun : .......................................................
Desa / Kelurahan : ..............................................
Kecamatan : ..............................................
Kabupaten / Kota : Kebumen
Provinsi : Jawa Tengah
: .....................................................................................................................
: .................................... m2
: Pertanian Non Pertanian
: Tanah Negara Tanah Adat
: .....................................................................................................................
: Utara : .................................................................................................
Selatan : .................................................................................................
Barat : .................................................................................................
Timur : .................................................................................................

............................., ......................................... 2017

Mengetahui Yang Menyatakan,

Ketua Kelompok Kerja
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten Kebumen

Drs. LA ODE HASLAN ........................................

Pembina Tk. I
NIP. 19621231 199003 1 214

CATATAN :
*) Data Identifikasi Obyek Hak harus dilampiri Fotokopi Bukti Kepemilikan
 FORMULIR – 6
Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN / PEMILIKAN* TANAH

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………….
NIK : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….
Usia : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai / memiliki
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan/RT/RW : …………………………………………………….
Desa/Kelurahan : …………………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………………………………….
Penggunaan : …………………………………………………….
Tanah Luas : …………………………………………………….
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara : ……………………………………………………. Selatan : …………………………………………………….
Timur : ……………………………………………………. Barat : …………………………………………………….

Bahwa bidang tanah** tersebut adalah :

 Tanah Negara yang telah saya kuasai/garap sejak tahun …......... dengan bukti (apabila ada) .................. yang
sampai saat ini masih saya garap/kuasai secara fisik dan terus-menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu
hutang, tidak dalam sengketa, bukan aset Pemerintah/Daerah, dan tidak berada/termasuk di/dalam
kawasan hutan
 Tanah milik Adat yang saya miliki sejak tahun ............ dengan bukti (apabila ada) ........................ yang sampai
saat ini masih saya miliki secara fisik dan terus-menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak
dalam sengketa, bukan aset Pemerintah/Daerah, dan tidak berada/termasuk di/dalam kawasan hutan
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung-jawab baik secara perdata
maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan
ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung-jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai
ketentuan hukumyang berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak lain, dan saya bersedia atas sertipikat hak
atas tanah yang telah terbit dan saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi :
1. Nama : ………………………………………… 2. Nama : …………………………………………
NIK : ………………………………………… NIK : …………………………………………
Agama : ………………………………………… Agama : …………………………………………
Usia : ………………………………………… Usia : …………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………
Alamat : ………………………………………… Alamat : …………………………………………

DIBUAT DI : ……………………………
PADA TANGGAL : ……………………………
SAKSI-SAKSI, YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
1. ( .......................................... )
Nama jelas Materai Rp. 6.000

2. ( .......................................... )
Nama jelas (.......................................................)
Nama jelas
CATATAN :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan tanda 