SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................
Umur :.............Tahun
Pekerjaan : ..................................................
Nomor KTP : ..................................................
Alamat : ..................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa*) dari :
Nama :....................................................
.
Umur :.....................................................
Pekerjaan :.....................................................
Nomor KTP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat ;.....................................................

Berdasarkan surat kuasa Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . -. . . . -2022 , dengan ini

menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa saya memiliki sebidang tanah yang terletak di

: Provinsi : Sumatera Selatan;
Kabupaten : Musi Rawas Utara
Kecamatan : ..................................................
Desa / Kelurahan : ...................................................
a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(terlampir).
Berdasarkan surat-surat tersebut diatas tertulis luasnya + . . . . . . . . . . . . M2 (lebih kurang . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . meter
persegi). Kenyataan di lapangan yang diukur oleh Petugas Kantor Pertanahan Kabupaten Musi
Rawas yang di-saksikan oleh saksi-saksi sepadan dan telah dipasang tanda-tanda batas
berdasarkan persetujuan bersama, ternyata luasnya . . . . . . . . . . . . M2 ( . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . meter persegi).
Adapun selisih luas . . . . . . . . . . . . M2 (..............................................................................meter
persegi) adalah kurang/lebih*) luas dari yang tertulis dalam surat. Saya menerima dan bersedia
bertang-gung jawab serta bersedia menanggung segala akibat yang timbul dari pernyataan ini.
2. Bahwa perbedaan Luas tersebut dikarenakan ukuran dan luas yang tertera/tercantum dalam
surat-surat tanah adalah ukuran masih bersifat kira-kira (kurang lebih) dan ukuran yang
sebenarnya adalah hasil dari pada ukuran secara kadastral (yang dilaksanakan oleh petugas
ukur BPN).
3. Tanah tersebut sampai saat ini masih saya usahakan, dikuasai serta dirawat sebagaimana
mestinya dan penggunaan tanah tersebut berupa bangunan / kebun / pertanian . . . . . . . . . . . . .
.
. . . . . . . . . . . . . . . ., tidak dalam keadaan sengketa dan tidak dalam keadaan dijadikan jaminan
hutang.
4. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta peralihan
hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran
petugas Kantor Pertanahan; dan
5. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas hak/akta
peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak
orang lain dan tidak ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada
gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan bertanggung jawab.

*)
Coret yang tidak perlu
6. Bahwa pernyataan saya dan kesaksian yang diberikan oleh tetangga sepadan adalah benar dan
apabila tidak benar saya bersedia menanggung segala resiko yang timbul dari isi pernyataan ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : Rupit, - - 2022

1. . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . .) Yang Menyatakan,
2. . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . .) Materai Rp.10000,-

...................................
Mengetahui :
Kepala Desa / Lurah
.......................................