SURAT PERNYATAAN

PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................

Umur : ......... Tahun

Warga Negara : Indonesia

Tempat Tinggal : ...............................................

...............................................

Dengan bersedia diambil/diangkat sumpah menurut, ajaran Agama yang saya anut dan
disaksikan oleh saksi-saksi yang membubuhkan tanda tangan, dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya ada mempunyai/menguasai sebidang tanah seluas kurang lebih ±...... M
bersedia yang ada diatasnya yang terletak di Desa .....................,Kecamatan
Kabupataen Halmahera Tengah, Provinsi Maluku Utara.
2. Bahwa benar saya telah/akan mengajukan permohonan hak atas tanah ke Kantor
Pertanahan Kabupaten Halmahera Tengah di Desa........................
Kecamatan .........................................Kabupaten Halmahera Tengah, Provinsi Maluku
Utara, dengan batas-batas dan berukuran sebagai berikut :

- Sebelah utara berbatasan dengan : ...............................................

- Sebelah timur berbatasan dengan : ...............................................
- Sebelah selatan berbatasan dengan : ...............................................
- Sebelah barat berbatasan dengan : ...............................................

3. Bahwa banah tersebut di atas telah saya kuasai fisiknya pada tahun ................. sampai
dengan sekarang, yang saya akan pergunakan untuk : Rumah Tinggal/Kebun.
4. Bahwa terhadap tanah tersebut telah dilakukan pengukuran secara kadasteral,
dengan demikian apabila terdapat perbedaan Iuas atas hasil pengukuran yang
dilakukan dengan yang dimohonkan, atau tenyata lebih Iuas atau kurang dari yang
saya mohonkan, dengan ini saya nyatakan dengan menerima hasil pengukuran
tersebut dan tidak akan mengajukan keberatan. Demikian pula terhadap Iuas, saya
nyatakan terhadap tanah ltu adalah merupakan tanah- tanah yang termasuk tanah
penguasaan saya yang merupakan satu kesatuan dengan tanah yang saya mohonkan
haknya dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari tanah yang dimohonkan.
5. Bahwa dengan ini saya nyatakan pula terhadap tanah yang saya ajukan permohonan
haknya tersebut, tidak terdapat silang sengketa dengan pihak lain, baik penguasaan
fisiknya maupun terhadap Iuas dan batasnya.
6. Bahwa dengan ini kami nyatakan pula, apabila dikemudian hari baik sewaktu
permohonan diajukan, atau setelah terbit sertipikat haknya, terhadap pihak yang
dirugikan ataupun keberatan dengan penerbitan sertipikat haknya, maka hal itu
adalah merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya, dan saya tidak akan
melibatkan pihak-pihak lain.

Demikian Surat Peryataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah ini saya buat dengan
sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana meslinya.
Saksi-saksi sempadan batas tanah ini :

1. ..................................... (...............................) Weda, ........................20

Yang membuat peryataan
2. ..................................... (...............................)

3. ..................................... (...............................)
(.................................................)
4. ..................................... (...............................)

1. Saksi I 2. Saksi II

......................................... .........................................

Mengetahui

Kepala Desa Sagea

ARIF TAIB
Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab
dan saya bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar
saya bersedia dituntu dihadapan pihak yang berwenang.
menyetujui pemilik yang berbatas :

..................................................

Sebelah Utara : Yang membuat peryataan

..........................................

(..............................)

(.................................................)
Sebelah Timur :
..........................................

(..............................)
Sebelah Selatan :
..........................................

(..............................)
Sebelah Barat :
..........................................

(..............................)

Melampirkan fotocopy KTP para pihak yang bersebalahan/berbatasan atau

diketahui oleh Kepala Desa/Lurah

SKETSA BIDANG TANAH

Informasi Sketsa:

1. Harus ada alamat jelas;

2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh:masjid,SPBU dan lain-lain) atau unsur
geografis (jalan,sungai,jembatan)