SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENUNDA

KEHAMILAN
( DASAR : KEPUTUSAN MENHANKAM NOMOR :
KEP/04/III/1993 TANGGAL 20-3-1993

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : .........................................................................
Tempat dan Tanggal lahir : .........................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .........................................................................
Agama : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
.........................................................................
.........................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diterima dan
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil saya bersedia
menunda kehamilan selama saya masih menjadi Capeg Dephankam/Mabes TNI/TNI
AD/TNI AL/TNI AU *
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

.........................,...............................
Mengetahui/Menyetujui Yang membuat pernyataan,
Suami
Materai 6000

(...............................) (...............................)

*) Coret yang tidak perlu