SURAT IZIN ORANGTUA/SUAMI/ISTRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ...................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ...................................................................................................
Agama : ...................................................................................................
Jenis Kelamin : Pria /Wanita *)
Nomor KTP/SIM : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
No. Telp/HP : ...................................................................................................

Adalah Suami/Istri/Orangtua *) dari :

Nama Lengkap : ...................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................................................
Agama : ...................................................................................................
Jenis Kelamin : Pria/Wanita *)
Alamat : ...................................................................................................
No. Telp/HP : ...................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memberikan izin kepada Suami/Istri/Anak *)
saya mengikuti Kegiatan KMD yang dilaksanakan pada :
Hari/Tgl : ...................................................................................................
Waktu : ...................................................................................................
Tempat :....................................................................................................
Surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun, dan saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil bila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Cicurug, ………………………….2023
Yang Menyatakan,

…………………………………………

*) Coret yang tidak perlu