Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN DOMISILI

PETUGAS SENSUS PERTANIAN (ST) 2023 UTP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
………………………………………………………………...……...........
Tempat, tanggal lahir :
………………………………………………………………...……...........
Pekerjaan :
………………………………………………………………...……...........
Agama :
………………………………………………………………...……...........
Jenis Kelamin :
………………………………………………………………...……...........
Alamat Lengkap :
………………………………………………………………...……...........

………………………………………………………………...……...........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan ……………
Desa …….…………….
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, ……………, ..... Maret 2023


Ketua / Pengurus SLS Yang Menyatakan

……………………………………. …………………………………….

Anda mungkin juga menyukai