Nama :
………………………………………………………………...……...........
Tempat, tanggal lahir :
………………………………………………………………...……...........
Pekerjaan :
………………………………………………………………...……...........
Agama :
………………………………………………………………...……...........
Jenis Kelamin :
………………………………………………………………...……...........
Alamat Lengkap :
………………………………………………………………...……...........
………………………………………………………………...……...........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan ……………
Desa …….…………….
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
……………………………………. …………………………………….