Nama : ………………………………………………………………………..
Nomor KTP/NIK : ………………………………………………………………………..
Nomor KK : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
Desa Sukamaju Kecamatan Majalaya Kabupaten Bandung
Nama : ………………………………………………………………………..
Nomor KTP/NIK : ………………………………………………………………………..
Nomor KK : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
Desa Sukamaju Kecamatan Majalaya Kabupaten Bandung
Untuk dan atas nama pemberi kuasa, menerima Bantuan Langsung Tunai (BLT) Inflasi
sebesar Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah) sebagaimana Danom QRCODE yang telah
ditentukan oleh Dinas Pemberdayaan Masyarakat Dan Desa Kabupaten Bandung.
Demikian surat kuasa ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada
paksaan dari pihak manapun juga, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………….., ……………………..
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
Materai
(…………………………………..) (…………………………………..)
Mengetahui,
KETUA RT ……. RW …….
DESA SUKAMAJU KEC. MAJALAYA
(…………………………………..)