KELURAHAN KOTABARU
SURAT PENGANTAR
No.
Yang bertanda tangan dibawah ini, Pengurus RT. ………..RW. …………
Kelurahan Kotabaru Kecamatan BEKASI BARAT dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : …………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
No. KK/KTP : …………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………..
Kewarganegaraan : …………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………..
Status : …………………………………………………………..
Alamat : Kp. Rawa Bebek No. ……..RT. …… RW. ……
KOTABARU – BEKASI BARAT
Maksud/Keperluan : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
(………………………) (………………………….)