Anda di halaman 1dari 1

KECAMATAN BEKASI BARAT

KELURAHAN KOTABARU

RT. …………….RW. ………….

SURAT PENGANTAR
No.
Yang bertanda tangan dibawah ini, Pengurus RT. ………..RW. …………
Kelurahan Kotabaru Kecamatan BEKASI BARAT dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : …………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
No. KK/KTP : …………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………..
Kewarganegaraan : …………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………..
Status : …………………………………………………………..
Alamat : Kp. Rawa Bebek No. ……..RT. …… RW. ……
KOTABARU – BEKASI BARAT
Maksud/Keperluan : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..

No : …………………. Bekasi, ……………………


Mengetahui Pengurus Pengurus RT. ….RW. ……
RW. ………………… Ketua

(………………………) (………………………….)

Anda mungkin juga menyukai