PEMERINTAH KABUPATEN ……………………

KECAMATAN ……………………………………
DESA …………………………………..

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : …………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : …………………………………..
Jabatan : …………………………………………

Menerangkan bahwa :

Nama : …………………………….
Tempat /Tanggal Lahir : ………………………………..
Agama : ……………………………..
Pekerjaan : ………………………………………

Yang bersangkutan saat ini berdomisili di :

Desa : …………………………………….
Kecamatan : ……………………………
Kabupaten : …………………………………
Provinsi : ……………………………………………………

Demikian Surat Keterangan Domisili dibuat ini dibuat sebagai untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……………………………………….

No Reg :
Mengetahui Kepala Desa …………………..
Camat Lamuru

(.....................................) ………………………………
Nip :