SURAT WASIAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini di hari 15 Maret 2015 bertempat di
Brebes yaitu,

Nama :
Alamat :
No. KTP : 0

Dengan ini menerangkan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa, Saya yaitu Pemilik yang Absah atas obyek Harta berikut :

 a. Sebidang Tanah Copyright Milik dengan Sertifikat Copyright Milik (SHM)

Nomor (xxx) atas nama Marsudi yang terletak di jalan ……………………………….
( sebut dengan lengkap )
 b. suatu rumah yang terletak di —————- dengan no Sertifikat
(xxxxxxxxxxxxxxxx)
 c. suatu kendaraan roda empat dengan Merk … Tipe / Warna …… /………..
No. BPKB …………………….. , No. STNK …………………………….
 d. suatu kendaraan roda dua dengan Merk ….. Warna ….. No. BPKB…….. No.
STNK…..
2. Bahwa, harta Harta sebagaimana yang tersebut dalam angka 1 di atas, di saat
ini tak sedang terlibat dalam sengketa hukum apapun

3. Bahwa, harta Harta sebagaimana yang tersebut dalam angka 1 di atas, tak
sedang dijadikan Agunan jenis hutang apapun.

4. Bahwa, harta Harta sebagaimana yang tersebut dalam angka 1 di atas,

dimaksudkan untuk dihibahkan sebagai wasiat saya kepada nama-nama beserta
bagiannya masing-masing yang saya cantumkan di bawah ini :

 Fauzi Mardian, anak pertama (kandung), bagiannya (sebutkan jenis atau

ukuran ): ….
 Ahmadi Mardian, anak kedua (kandung), bagiannya (sebutkan jenis atau
ukuran ): ….
  Sutijah Mardiani, anak ketiga (kandung), bagiannya (sebutkan jenis atau
ukuran ): ….
dan sebagai pelaksana surat wasiat ini, Saya menunjuk Fauzi Mardian, anak
pertama (kandung) saya. Kepadanya saya berikan Copyright untuk memegang
dan mengurus seluruh harta peninggalan saya yang tercantum di atas sesuai
dengan undang-undang yang berlaku.

Untuk melaksanakan surat ini, saya menitipkan surat wasiat ini kepada notaris
Martha Sunjaya, S.H., Notaris di Brebes, kepadanya saya telah meminta dibuatkan
akta penitipan atas surat wasiat ini.
Demikianlah surat wasiat ini saya buat, dengan disaksikan oleh saksi-saksi di
bawah ini :

1. ( Kepala Lurah ) ( Asterik tangan )

2. Suroso ( Ketua RT 001 / Rw 03 ) ( Asterik tangan )
3. Murtopo, S.H ( Pegawai Notaris ) ( Asterik tangan )
Yang berwasiat Notaris

Materai Rp. 6000-,