Watampone ,12 Juli 2018

Perihal Permohonan Pindah Narapidana Kepada Yth :

an. Andi Edi Kurniawan Bin A. Asri Bapak Kepala Lembaga pemasyarakatan
Paki dari Lapas Kelas llA Watampone Kelas llA Watampone
Ke Lapas Kelas llB Takalar di -
Watampone.
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rahmi Tahir

Umur : 36 Thn
Pekerjaan : lbu Rumah Tangga (lRT)
Alamat : Desa Bontobangun Kec. Rilau Ale Kab. Bulukumba

Adalah Keluarga dari Narapidana yang tersebut di bawah ini yang sedang
menjalani pidananya pada Lapas Kelas llA Watampone agar dapat dipindahkan ke
Lembaga Pemasyarakatan Kelas llB Takalar.

Nam a : Andi Edi Kurniawan Bin A. Asri Paki

Umur : 30 Thn
Pidana : 05 (lima) Tahun
Denda Rp.800.000.000, Subs 3 (tiga) Bulan
Ekspirasi : 19-05-2021

Adapun Alasan pemindahan Narapidana tersebut antara lain :

1. Selama berada di Lembaga Pemasyarakatan Kelas llA Watampone Keluarga jarang

berkunjung karena berdomisili di Desa Bontobangun Kec. Rilau Ale Kab. Bulukumba (lebih
dekat dari Kab.Takalar).
2. Agar dapat lebih memudahkan kami karena keluarga kami banyak yang berdomisili di
Kabupaten Takalar.
3. Adapun biaya yang timbul sehubungan dengan pemindahan Napi yang bersangkutan akan
menjadi tanggung jawab kami.

Demikianlah Permohonan kami, atas persetujuan Bapak kami mengucapkan terima

kasih

Mengetahui

Pemohon,
KA
Desa ..

t!
o.
*
DESA 801

AfJ) rt rf (
t
15A8F73267 4362

Rahmi Tahir
c ,t,LAU
 SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kami :

Nama :Rahmi Tahir

Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : lbu Rumah Tangga (lRT)
Hubungan dengan Napi : lstri
A la m a t : Desa Bontobangun Kec. Rilau Ale
Kab. Bulukumba

Adalah sebagai Penjamin dari Narapidana :

a
Nam : Andi Edi Kurniawan Bin Andi Asri Paki
Umur :32Tahun
Menjalani Pidana di : Lapas Kelas ll A Watampone

Dengan ini saya menyatakan :

1 . Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila Narapidana tersebut

diberikan izin Pindah ke Lembaga Pemasyarakatan Kelas llB Takalar,
Narapidana yang bersangkutan tidak akan melarikan diri dan/atau tidak
melakukan perbuatan melanggar hukum lagi ; dan
2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi Narapidana
yang bersangkutan selama mengikuti programpembinaan.

Demikian Surat Jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Watampone, 12 Juli 2018

Penjam in,

|[
Rahmi Tahir

Mengetahui,
KE
Ke yata n Lurah
pone
c
OESA

kma n s.H., M.H. tt)4 rll

Nip. 1 199303 1001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / Umur / Jenis Kelamin : Andi Edi Kumiawan Bin Andi Asri Paki / 31 Thn/

Laki-Laki

Agama / Kewarganegaraan : lslam / lndonesia

Perkara / Pasal : Tindak Pidana Narkotika I Pasal 112 (1) UU Rl No.
35 Tahun 2009
Nama Penjamin : Rahmi Tahil
Alamat : Desa Bontobangun Kec. Rilau Ale Kabupaten
Bulukumba

Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan pada Lembaga Pemasyarakatan Kelas ll A

Watampone dengan ini menyatakan atas kesadaran sendiri dan tanpa paksaan pihak
manapun :

1. Selama proses lzin Pindah ke Lembaga Pemasyarakatan Kelas llB Takalar

saya akan mengikuti Program Pembinaan dan tetap bekerja sebagaimana
mestinya.
2. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pemah saya lakukan
dan berjanji tidak akan mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum.

Apabila di kemudian hari baik di sengaja maupun tidak di sengaja saya

melakukan perbuatan yang sama dan/atau melanggar hukum lagi ataupun saya
melalaikan pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sanksi
berupa pembatalan usulan lzin Pindah ke Lembaga Pemasyarakatan Kelas llB
Takalar danlatau Sanksi sesuai Permen No.6 Tahun 2013 Tentang Tata Tertib
Lembaga Pemasyarakatan Dan Rumah Tahanan Negara.

Demikian Pemyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan
pengikat diri saya selama proses lzin Pindah Ke Lembaga Pemasyarakatan
Kelas llB Takalar.

Watampone, 12 Juli 2018

hui
Kepal syara Yang buat ernyataan
S Wa e tr'"n
56098841

Lu ., M.H. Andi Edi Kurniawan Bin Andi Asri Paki

Nip. 1 99303 1 001 No. Register :all97 12018