SURAT KUASA KHUSUS

Nomor : / SK/LBH/ VII/ 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .......................
Tempat /Tanggal Lahir : Surabaya, ....................
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat :
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SLTA

Adalah Orang Tua Kandung dari :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, .....
Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat :
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMP
Untuk selanjutnya disebut sebagai----------------------------------------------------PEMBERI KUASA

Dengan ini memilih kediaman (domisili hukum) sekaligus memberikan kuasa kepada :

Nama :C
Tempat /Tanggal Lahir : Surabaya, 12-01-1981
Umur : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen
Warga Negara : WNI
Alamat :
Pekerjaan : Advokat/ Pengacara
Status Kawin : Kawin
Pendidikan : S1
No. KTP :
No. KTA :
Masa Berlaku : 31-12-2021
Untuk selanjutnya disebut sebagai----------------------------------------------------PENERIMA KUASA

Penerima kuasa adalah Advokat/ Konsultan Hukum pada “Lembaga Bantuan Hukum ” yang
berkedudukan hukum di , Indonesia

--------------------------------------------------------- KHUSUS ---------------------------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mendampingi dan/atau mewakili sebagai Kuasa Hukum yang
diduga melakukan perkara pidana dengan dugaan tindak pidana pencabulan terhadap anak sebagaimana
dimaksud dalam pasal 82 UU RI Nomor 17 Tahun 2016 jo. Pasal 76 E UU RI No.35 Tahun 2014 tentang
penetapan perpu Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan kedua atas UU RI Nomor 23 Tahun 2002 tentang
perlindungan anak menjadi undang-undang, berdasarkan surat perintah penangkapan dengan nomor
perkara..............................................................

Selanjutnya para Penerima Kuasa diberi hak dan wewenang untuk :

1. Menghadap serta berbicara kepada pejabat Kepolisian, Kejaksaan Negeri, Pengadilan Negeri
Surabaya, dan/ atau menghubungi instansi-instansi baik pemerintah maupun swasta yang ada
hubungannya dengan perkara tersebut di atas;
2. Membaca berkas-berkas, membuat, menandatangani, mengajukan eksepsi, duplik, pledoi, surat-surat
dan atau permohonan yang berkaitan dengan perkara ini, menerima, membaca surat-surat, dakwaan,
replik, tuntutan, mengajukan, menerima, menolak alat bukti, saksi-saksi, dan/ atau keterangan saksi-
saksi, meminta, mengambil putusan, penetapan, membuat menyatakan banding atau kasasi,
mengajukan memori banding, kontra memori banding, memori-memori kasasi, kontra memori
kasasi, meminta putusan dan penetapan, serta melakukan menerima pembayaran yang berkaitan
dengan perkara ini;
3. Dapat mengambil segala tindakan yang penting, perlu dan berguna sehubungan dengan pemberian
kuasa ini, melakukan segala tindakan hukum yang penting dan perlu yang dibenarkan menurut
hukum yang berlaku demi kepentingan Pemberi Kuasa, di dalam atau di luar pengadilan.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan materai cukup dengan diberikan Hak Substitusi dan Hak Retensi.

Surabaya, ……………………..
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Materai Rp.6000,-

(CS.H.) ()
Advokat
Mengetahui Anak Pemberi Kuasa