Sango …………………………2023

Hal : Permohonan perubahan data paspor

Kepada Yth :
Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negri Bengkayang
Di -
Bengkayang

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ROMA IRAMA
Tempat/tanggal lahir : Sebalos, 04 Agustus 1997
Umur : 26 Tahun (berjalan)
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Dusun Sebalos RT/RW 004/004 Desa Sango Kec. Sanggau Ledo
Agama : Katolik
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan :-

Yang untuk selanjutnya disebut sebagai pemohon

Dengan hormat ,dalam hal ini permohon mengajukan permohonan perubahan /perbaikan data diri
pada paspor dengan alasan- alasan sebagi berikut
1. Bahwa pemohon bertempat tinggal di wilayah hukum pengadilan negeri Bengkayang .
2. Bahwa pemohon memilki kartu tanda penduduk dengan nomor induk kependudukan ( NIK)
6107060408970003 yang diterbitkan pada tanggal 24 januari 2023 oleh kantor dinas
kependudukan dan
Catatan sipil kabupaten Bengkayang .
3. Bahwa pemohon memiliki kutipan akta kelahiran No. 6107-LT-240120230017 yang diterbitkan
pada tanggal 26 Januari 2023 oleh kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten
Bengkayang.
4. Bahwa pemohon memiliki kartu keluarga nomor 610706240470002 yang diterbitkan pada
tanggal 29 September 2020 oleh kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Sabupaten
Bengkayang.
5. Bahwa pemohon selain memiliki nama ROMA IRAMA juga memiliki nama lain yang diketahui
oleh masyarakat teman-teman dan keluarga dengan sebutan GERY. Dengan demikian
penggunaan nama ROMA IRAMA alias GERY adalah orang yang sama yaitu pemohon .
6. Bahwa nama lain pemohon dengan penulisan GERY juga tertulis pada buku paspor nomor
B1921656 yang di terbitkan oleh kantor imigrasi tingkat pelayanan II Singkawang pada tanggal
14 September 2015 dengan demikian menerangkan bahwa ROMA IRAMA alias GERY adalah
orang yang sama.
 7. Bahwa pemohon telah datang dikantor imigrasi tingkat pelayanan II Singkawang untuk
mengajukan permohonan perbaikan atau perubahan data dari pemohon pada buku paspor No.
B1921656 yang akan tetapi kemudian disarankan untuk mendapatkan penetapan dari
pengadilan negeri dalam hal ini pengadilan negeri Kabupaten Bengkayang terlebih dahulu.
8. Bahwa pemohon bersedia menanggung segala biaya yang timbul dalam perkara ini.

Berdasrkan alasan-alasan yang telah pemohon sebutkan diats pemohon bermohon kepada
Bapak/Ibu ketua Pengadilan Negeri Bengkayang untuk berkenan memeriksa permohonan ini dan
selanjutnya menetapkan :
1. Mengajukan permohonan pemohon
2. Menetapkan data diri pemohon adalah orang yang sama.
3. Memerintahkan kepada kepala kantor imigrasi tingkat pelayanan II Singkawang untuk
mencatatkan perbaikan/perubahan data paspor pemohon tersebut.
4. Membebankan biaya perkara pada pemohon.

Demikian permohonan ini diajukan kepada Bapak/Ibu ketua Pengadilan Negeri Bengkayang untuk
dapat dikabulkan atas perhatiaanya diucapkan banyak terima kasih.

Pemohon

ROMA IRAMA