Tebo, 20 Juni 2023

Perihal : Penetapan Ganti Nama KEPADA YTH,

KETUA PENGADILAN NEGERI TEBO
DI –
TEBO
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAHENDRA, S.E.
Tempat/Tanggal Lahir : JAMBI, 10-07-1974
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : ANGGOTA DPRD KABUPATEN TEBO
Alamat : JL. PADANG LAMO, DUSUN BUKIT KEMBANG I RT.020
DESA TELUK KEMBANG JAMBU, KEC. TEBO ULU, KAB. TEBO

Untuk selanjutnya disebut : PEMOHON

Bersama ini mengajukan permohonan Penetapan ganti nama pemohon, adapun alasan
Pemohon mengajukan permohonan ini adalah sebagai berikut :
 Bahwa Pemohon adalah Warga Negara Indonesia ;
 Bahwa, Pemohon telah mempunyai Kutipan Akta Kelahiran yang dikeluarkan oleh Kantor
Catatan Sipil Nomor : 1509-LT-03072018-0043
 Bahwa saat ini Pemohon ingin mengganti nama Pemohon dari nama “SAHENDRA, S.E.”
menjadi “ KALEK SAHENDRA, S.E. ” dan seterusnya pemohon menyebut dirinya
“KALEK SAHENDRA, S.E.”
 Bahwa, alasan Pemohon mengganti dengan nama tersebut ialah karena saat ini pemohon telah
menggunakan nama tersebut dalam kehidupan sehari-hari dan pemohon juga sudah
menggunakan nama tersebut dalam Sebagian dokumen pemohon;
 Bahwa untuk mengganti nama Pemohon tersebut, maka perlu adanya suatu penetapan dari
Pengadilan Negeri yang menyatakan hal tersebut;
 Bahwa sebagai bahan pertimbangan bapak/ibu Hakim, pemohon akan mengajukan bukti
surat-surat dan saksi-saksi yang diperlukan dalam persidangan;
 Bahwa berdasarkan uraian-uraian tersebut diatas, Pemohon mohon kepada Bapak/Ibu Hakim
kiranya berkenan memeriksa Permohonan Pemohon ini, yang selanjutnya berkenan pula
memberikan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut ; Mengabulkan permohonan
Pemohon.

1. Mengabulkan permohonan Pemohon

2. Memberikan izin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon dari nama
“SAHENDRA, S.E.” menjadi “KALEK SAHENDRA, S.E.”
3. Memerintahkan kepada Pemohon agar melaporkan perubahan tersebut kepada Instansi
Pelaksana yang menerbitkan Akta Pencatatan Sipil dalm hal ini Kantor Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Tebo paling lambat 30 (tiga puluh) hari
sejak diterimanya Salinan Penetapan Pengadilan Negeri tersebut dan berdasarkan laporan
tersebut, kepada Pejabat Pencatatan Sipil untuk membuat catatan pinggir pada Register
Akta Pencatatan Sipil dan Kutipan Akta Pencatatan Sipil atau menerbitkan Akta
Kelahiran yang baru.
4. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon.

Demikian Permohonan ini dibuat, atas perkenan Hakim Pemohon saya ucapkan
terimakasih.

HORMAT PEMOHON

SAHENDRA, S.E.
KALEK SAHENDRA, S.E.