Dalam hal ini memilih Kediaman hukum (domicilie) pada kantor Kuasanya tersebut dibawah ini,
dengan ini memberi kuasa kepada :
Khusus
Untuk dan atas nama pemberi kuasa mewakilinya sebagai Pemohon untuk mengajukan Pernyataan
Ikrar Talak terhadap INDO AKE BINTI KANDA, Perempuan, Tempat / Tanggal lahir : Barang
Mamase, 31 Desember 1980, Umur : 40 Tahun, Warga Negara : Indonesia, Agama : Islam,
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga, Alamat : Jalan Niaga 1 RT.009 Kelurahan. Simpang Pasir,
Kecamatan Palaran, Kota Samarinda.
Pekerjaan ini diserahkan dengan wewenang penuh untuk dimana perlu dapat melimpahkan
kekuasaannya (substitutie) baik sebagian maupun seluruhnya pada orang lain ;