SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

MAHMUT TIONO, Laki-laki, Tempat / tanggal lahir : Samarinda, 21 Desember 1986, Warga
Negara Indonesia, Agama Islam, Pekerjaan : Karyawan Swasta, Alamat : Jalan Raudah No.71
RT.20, Kelurahan Teluk Lerong Ilir, Kecamatan Samainda Ulu, Kota Samarinda,

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama dirinya sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA ;

YUTA JAJAD LESMANA, Laki – laki, Tempat / tanggal lahir : Sanga Sanga, 15 Juli 1995,
Warga Negara : Indonesia, Agama : Islam, Pekerjaan : Karyawan Swasta, Alamat : Jalan
Habibah RT.004, Kelurahan Jawa, Kecamatan : Sanga Sanga, Kabupaten Kutai Kartanegara,

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama dirinya sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA ;

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa benar pada hari Jum’at tanggal 19 April 2019 PIHAK KEDUA meminjam uang
sebesar Rp.12.500.000 ( Dua belas juta lima ratus ribu rupiah ) kepada PIHAK
PERTAMA ---------------------------------------------------------------------------------------------------- ;
2. Bahwa PIHAK KEDUA menjaminkan BPKB truck kepada PIHAK PERTAMA sebagai
jaminan uang tersebut ------------------------------------------------------------------------------------- ;
3. Bahwa PIHAK KEDUA akan mengembalikan kepada PIHAK PERTAMA uang tersebut
selambat – lambatnya pada tanggal 20 Mei 2019, dan apabila PIHAK KEDUA
mengingkari dan tidak bisa mengembalikan uang tersebut maka jaminan yang diberikan
kepada PIHAK PERTAMA akan menjadi milik PIHAK PERTAMA ---------------------------- ;

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya ---------------- ;

Samarinda, 19 April 2019

Yang membuat pernyataan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

MAHMUT TIONO YUTA JAJAD LESMANA

saksi saksi :

1. 2.