ARIEF RAMADHAN & PARTNERS

Advocate & Legal Consultant

Jalan
Raudah Gang Cucak Rawa RT.029 No.88 A
Kelurahan
Teluk Lerong Ilir, Kecamatan Samarinda Ulu
Kota
Samarinda, Kalimantan Timur
Telp :
08115552233

Perihal : Permohonan Penetapan Ahli

Waris ;
Samarinda, 26 September 2018

Kepada :
Yth. Bapak Ketua Pengadilan Agama Samarinda
Di –
Samarinda

Assalamu’alaikum Wr Wb.

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. RUKIAH binti Atta, Perempuan, Tempat / Tanggal lahir : Samarinda, 12 Januari

1961, Umur : 57 Tahun, Warga Negara Indonesia, Pendidikan Terakhir : Diploma III,
Agama Islam, Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil, Alamat : Jalan M.Said Gang 3 B
RT.010 No. 85 Kelurahan Lok Bahu, Kecamatan Sungai Kunjang, Kota Samarinda,
Sebagai Pemohon I ; ------------------------------------------------------------------------------------

2 NISA ROSNITA binti SARIFUDIN BURHANUDIN, Perempuan, Tempat / Tanggal

lahir : Samarinda, 23 Desember 1985, Umur 32 Tahun, Warga Negara Indonesia,
Pendidikan Terakhir : Strata I, Agama Islam, Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil,
Alamat : Jalan M.Said Gang 3 B RT.010 No. 103 Kelurahan Lok Bahu, Kecamatan
Sungai Kunjang, Kota Samarinda, Sebagai Pemohon II ; -------------------------------------

3 ROSALINA SARI binti SARIFUDIN BURHANUDIN, Perempuan, Tempat / Tanggal

lahir : Samarinda, 20 Januari 1984, Umur : 34 Tahun, Warga Negara Indonesia,
Pendidikan Terakhir : Strata I, Agama Islam, Pekerjaan : Pegawai Honorer Alamat :

1
 Jalan M.Said Gang 3 B RT.010 No. 85 Kelurahan Lok Bahu, Kecamatan Sungai
Kunjang, Kota Samarinda, Sebagai Pemohon III ; ----------------------------------------------

4 AZIANSYAH bin BURHANUDIN, Laki – Laki, Tempat / Tanggal lahir : Samarinda, 24

April 1954, Umur : 64 Tahun, Warga Negara Indonesia, Pendidikan Terakhir : Strata
II, Agama Islam, Pekerjaan : Pensiunan Pegawai Negeri Sipil, Alamat : Jalan M.T.
Haryono RT.001, Kelurahan Karang Anyar, Kecamatan Sungai Kunjang, Kota
Samarinda, Sebagai Pemohon IV ; ------------------------------------------------------------------

Pemohon I, Pemohon II, Pemohon III dan Pemohon IV dalam hal ini memilih kediaman
hukum (domicilie) pada kantor Kuasanya tersebut dibawah ini, dengan ini memberi kuasa
kepada :

--------------------------------------------- ARIEF RAMADHAN, SH. ------------------------------------------

Advokat pada Kantor Advokat ARIEF RAMADHAN, SH., beralamat di Jalan Raudah Gang
Cucak Rawa RT.029 No.88 A Kelurahan Teluk Lerong Ilir, Kecamatan Samarinda Ulu, Kota
Samarinda, Propinsi Kalimantan Timur Berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal 6
September 2018, selanjutnya disebut sebagai ---------------------------------- PARA PEMOHON :

Dengan ini mengajukan Permohonan Penetapan Ahli Waris SARIFUDIN BURHANUDIN bin
Burhanudin :

Bahwa yang mendasari Permohonan Penetapan Ahli Waris ini adalah sebagai berikut :

1. Bahwa pada tanggal 20 Agustus 2018 telah meninggal dunia ayah kandung / suami /
saudara kandung dari Para Pemohon yang bernama SARIFUDIN BURHANUDIN bin
BURHANUDIN di Samarinda karena sakit dan dalam keadaan beragama Islam, tempat
tinggal terakhir di Jalan M.Said Gang 3 B RT.010 No. 85 Kelurahan Lok Bahu,
Kecamatan Sungai Kunjang, Kota Samarinda, Surat Keterangan Kematian Penduduk
WNI No. 6472-KM-29082018-0016 tertanggal 29 Agustus 2018 yang dikeluarkan oleh
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Samarinda pada tanggal 29 Agustus
2018 selanjutnya disebut almarhum ; -------------------------------------------------------------------

2. Bahwa ketika Almarhum WAFAT ayahnya yang bernama Burhanudin bin Mahmud telah
meninggal terlebih dahulu pada tanggal 7 Maret 2006 dan Ibunya yang bernama Kupah
Binti Toy juga telah meninggal dunia pada tanggal 5 Nopember 1963 ; ----------------------

2
3. Bahwa semasa hidupnya Almarhum yang bernama SARIFUDIN BURHANUDIN bin
BURHANUDIN telah menikah 1 (satu) kali dengan RUKIAH binti Atta pada tanggal 10
Pebruari 1983, dihadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan
Samarinda Ulu Kota Samarinda dan tercatat dalam kutipan akta nikah nomor :
123/33/II/1983 tanggal 10 Pebruari 1983 M / 26 Rabi’ul Akhir 1403 H dan pada saat
wafatnya Pewaris masih sebagai Suami dan dari pernikahan tersebut telah dikaruniai 2
(dua) orang anak yang bernama :
a. ROSALINA SARI Binti SARIFUDIN BURHANUDIN berdasarkan Kutipan Akta
Kelahiran Nomor : 148/1984 tertanggal 23 Januari 1984 yang dikeluarkan oleh Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Samarinda pada tanggal 27 Pebruari 1984
; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. NISA ROSNITA Binti SARIFUDIN BURHANUDIN (alm) berdasarkan Kutipan Akta
Kelahiran Nomor :3151 / 1985 tertanggal 26 Desember 1985 yang dikeluarkan oleh
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Samarinda pada tanggal 9 Januari
1986 ; --------------------------------------------------------------------------------------------------------

4. Bahwa Almarhum yang telah meninggal dunia pada tanggal 20 Agustus 2018
berdasarkan Surat Keterangan Kematian Penduduk Warga Negara Indonesia No. 6472-
KM-29082018-0016 tertanggal 29 Agustus 2018 yang dikeluarkan oleh Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Samarinda pada tanggal 29 Agustus 2018
meninggalkan ahli waris sebagai berikut :
a. RUKIAH binti Atta (istri) ;
-----------------------------------------------------------------------------
b. ROSALINA SARI binti SARIFUDIN BURHANUDIN (anak kandung) ; -------------------
c. NISA ROSNITA binti SARIFUDIN BURHANUDIN (anak kandung) ;
----------------------
d. AZIANSYAH bin BURHANUDIN (saudara kandung) ; ----------------------------------------

5. Bahwa Para Pemohon kesemuanya beragama islam ; -------------------------------------------

6. Bahwa Almarhum telah meninggalkan harta berupa tabungan di Bank BPD Kaltim
Cabang Pembantu Antasari Kota Samarinda dengan nomor tabungan : 1452007114
dengan atas nama Sarifudin Burhanudin ; ------------------------------------------------------------

7. Bahwa Almarhum berstatus sebagai Pensiunan Pegawai Negeri Sipil di Dinas

Perhubungan Kota Samarinda dengan Nomor Induk Pegawai : 195906011979121008 /

3
 120107305 berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara dengan
nomor : 00239 / KEP / IT 26472 / 16 tertanggal 14 Desember 2016 ; --------------------------

8. Bahwa Permohonan Penetapan ahli waris tersebut dimaksud agar Para Pemohon dapat
bertindak secara Perdata untuk mengurus dan menarik / mencairkan uang Almarhum
pada Bank BPD Kaltim Cabang Pembantu Antasari Kota Samarinda dengan nomor
tabungan :1452007114 dengan atas nama Sarifudin Burhanudin dan untuk mengurus
administrasi Pensiunan Pegawai Negeri Sipil dengan atas nama Sarifudin Burhanudin
yang berdinas di Dinas Perhubungan Kota Samarinda dengan Nomor Induk Pegawai :
195906011979121008 / 120107305 berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan
Kepegawaian Negara dengan nomor : 00239 / KEP / IT 26472 / 16 tertanggal 14
Desember 2016 di TASPEN ; -----------------------------------------------------------------------------

Bahwa berdasarkan keterangan-keterangan dan uraian tersebut diatas, Para Pemohon

memohon kepada Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini agar berkenan
memutuskan sebagai berikut :
1. Mengabulkan Permohonan Para Pemohon seluruhnya ; ------------------------------------------
2. Menyatakan SARIFUDIN BURHANUDIN bin BURHANUDIN telah meninggal dunia
pada tanggal 20 Agustus 2018 di Samarinda ; -------------------------------------------------------
3. Menetapkan ahli waris dari Almarhum SARIFUDIN BURHANUDIN bin BURHANUDIN
adalah :
a. RUKIAH binti Atta (istri) ; -------------------------------------------------------------------------------
b. ROSALINA SARI binti SARIFUDIN BURHANUDIN (anak Perempuan kandung) ; -----
c. NISA ROSNITA binti SARIFUDIN BURHANUDIN (anak Perempuan kandung) ; ------
d. AZIANSYAH bin BURHANUDIN (saudara kandung) ; -----------------------------------------
4. Membebankan biaya perkara menurut hukum ; -----------------------------------------------------

Atau
Apabila Bapak Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini berpendapat lain,
mohon putusan yang seadil-adilnya (ex aequo et bono).

Demikian Permohonan Penetapan Ahli Waris Pemohon ajukan atas terkabulnya

Permohonan ini Para Pemohon ucapkan terimakasih. Semoga Allah SWT senantiasa
melindungi dan melimpahkan rahmat-Nya pada kita semua, Amin.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

4
 Hormat Kami,
Kuasa Hukum,

ARIEF RAMADHAN, SH

5
6