SURAT KUASA

P A

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. RUKIAH Binti ATTA (alm), Perempuan, Tempat / Tanggal lahir : Samarinda, 12 Januari
1961, Umur : 57 Tahun, Warga Negara Indonesia, Agama Islam, Pekerjaan : Pegawai
Negeri Sipil, Alamat : Jalan M.Said Gang 3 B RT.010 No. 85 Kelurahan Lok Bahu,
Kecamatan Sungai Kunjang, Kota Samarinda

2. ROSALINA SARI Binti SARIFUDIN BURHANUDIN (alm), Perempuan, Tempat / Tanggal

lahir : Samarinda, 20 Januari 1984, Umur : 34 Tahun, Warga Negara Indonesia, Agama
Islam, Pekerjaan : Karyawan Swasta, Alamat : Jalan M.Said Gang 3 B RT.010 No. 85
Kelurahan Lok Bahu, Kecamatan Sungai Kunjang, Kota Samarinda

3. NISA ROSNITA Binti SARIFUDIN BURHANUDIN (alm), Perempuan, Tempat / Tanggal

lahir : Samarinda, 23 Desember 1985, Umur : 32 Tahun, Warga Negara Indonesia, Agama
Islam, Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil, Alamat : Jalan M.Said Gang 3 B RT.010 No. 103
Kelurahan Lok Bahu, Kecamatan Sungai Kunjang, Kota Samarinda

4. AZRIANSYAH Bin MAHMUD (alm), Laki – Laki, Tempat / Tanggal lahir : Samarinda, 24
April 1954, Umur : 64 Tahun, Warga Negara Indonesia, Agama Islam, Pekerjaan : Pegawai
Negeri Sipil, Alamat : Jalan M.T. Haryono RT.001, Kelurahan Karang Anyar, Kecamatan
Sungai Kunjang, Kota Samarinda

Dalam hal ini memilih Kediaman hukum (domicilie) pada kantor Kuasanya tersebut dibawah ini,
dengan ini memberi kuasa kepada :

------------------------------------------------- ARIEF RAMADHAN, SH. ------------------------------------------------

Advokat pada Kantor Advokat ARIEF RAMADHAN, SH., beralamat di Jalan Raudah Gang Cucak
Rawa RT.029 No.88 A Kelurahan Teluk Lerong Ilir, Kecamatan Samarinda Ulu, Kota Samarinda,
Propinsi Kalimantan Timur, Telp : 08115552233, baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri :

Khusus

Untuk dan atas nama pemberi kuasa mewakilinya sebagai Pemohon untuk mengajukan
Permohonan Penetapan Ahli Waris SARIFUDIN BURHANUDIN (alm) Bin BURHANUDIN (alm) di
Pengadilan Agama Samarinda ;

Selanjutnya guna keperluan itu yang diberi kuasa diberi hak/wewenang untuk :

1. Menghadap dimuka Pengadilan Agama yang bersangkutan, hakim-hakim, panitera/panitera

pengganti, Juru Sita dan lain-lain, pejabat-pejabat lain yang bersangkutan ;
2. Menghadiri mediasi, membuat keputusan, menandatangani berita acara hasil mediasi ;
3. Membuat, menandatangani dan mengajukan segala surat-surat, permohonan-permohonan, gugatan,
repliek, kesimpulan, bantahan, perlawanan (verzet), Mengajukan bukti-bukti dan / atau saksi-saksi
dan lain-lain ;
4. Selanjutnya melakukan semua perbuatan dan menempuh semua upaya hukum dalam perkara ini,
yang menurut hukum harus atau dapat dilakukan oleh seorang kuasa.

Pekerjaan ini diserahkan dengan wewenang penuh untuk dimana perlu dapat melimpahkan
kekuasaannya (substitutie) baik sebagian maupun seluruhnya pada orang lain ;

Samarinda, 6 September 2018

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
ARIEF RAMADHAN, SH. RUKIAH Binti ATTA (alm)

AZRIANSYAH Bin MAHMUD (alm)

ROSALINA SARI Binti SARIFUDIN BURHANUDIN (alm)

NISA ROSNITA Binti SARIFUDIN BURHANUDIN (alm)