Ngawi, 03 Agustus 2019

Kepada yang terhormat,

Bapak Ketua Pengadilan Negeri
c/q Majelis Hakim yang memeriksa perkara nomor xxxxxxxxxxxxxx.
di Pengadilan Negeri

Perihal: Pencabutan Kuasa

Dengan hormat,
Berkaitan dengan surat kuasa khusus yakni:

Nomor Surat Kuasa :

Tanggal Surat Kuasa :
Pemberi Kuasa :
Penerima Kuasa :
Isi Pemberian Kuasa : Mendampingi dan atau mewakili Pemberi Kuasa selama proses
hukum atas perkara nomor xxxxxxx.
Bahwa dengan ini, saya selaku Pemberi Kuasa mencabut kembali pemberian kuasa kepada
Penerima Kuasa (namanya)., sebagaimana yang dimaksud pada Surat Kuasa Nomor
xxxxxxxx. Dengan dilakukannya pencabutan pemberian kuasa tersebut, maka sejak tanggal
dibuat, ditandatangani, dan datangnya surat ini, (nama penerima kuasa) tidak lagi
berkedudukan sebagai pihak yang dapat mendampingi dan/atau mewakili serta bertindak
untuk dan atas nama saya.
Demikian pemberitahuan pencabutan pemberian kuasa ini saya sampaikan, atas perhatian
dan kerja samanya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

NAMA PEMBERI KUASA

Tembusan disampaikan kepada yang terhormat :

1. Nama Pengacara
2. Kantor Hukum