SURAT KUASA ISTIMEWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RISKY NOR HAFIFAH

Tempat/Tanggal Lahir : Bondowoso/17 September 1992
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Kp. Tengah RT. 002 RW. 003,
Desa Asembagus, Kecamatan
Asembagus, Kabupaten Situbondo
Pekerjaan : Perawat
Status Kawin : Kawin
Pendidikan : Sarjana Keperawatan (Strata-1)

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Dalam hal ini memilih tempat kediaman hukum (domisili) Penasehat

Hukum, Advokat di bawah ini, dengan menunjuk dan memberi kuasa
Sepenuhnya kepada:

HENDRIYANSYAH , S.H.

Advokat / Penasehat Hukum anggota PERADI ( Perhimpunan Advokat

Indonesia ), pada kantor Advokat & Legal Consultant HENDRIYAN’S LAW
OFFICE, beralamat di Perumahan Panji Permai Blok. GG. 18, Kelurahan
Mimbaan, Kecamatan Panji, Kabupaten Situbondo Tlp; 082233933383.

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

KHUSUS

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mewakili Pemberi Kuasa menghadiri
Persidangan di Pengadilan Agama Situbondo pada hari Rabu, tanggal
23 Januari 2019 dalam sidang Mediasai melawan Saiful Bahri,
Tempat/tanggal lahir Situbondo/26 November 1986, Umur 32 Tahun,
jenis kelamin Laki-laki, Agama Islam, Warga Negara Indonesia, Alamat
Kp. Tengah rt. 002 RW. 003 Desa Asembagus, Kecamatan Asembagus,
Kabupaten Situbondo, Pekerjaan Wiraswasta, Pendidikan Sarjana
Ekonomi (Strata – 1). dalam Perkara Gugatan Perceraian No.
0096/Pdt.G/2019/PA.Sit.

Untuk keperluan itu, Penerima Kuasa diberikan hak untuk Mengambil

Segala Keputusan, menghadap, dan berbicara dihadapan Mediator,
menandatangani surat, termasuk membuat berita acara keberhasilan atau
gagalnya proses mediasi, dengan kata lain penerima kuasa diberikan hak
seluas-luasnya melakukan tindakan dan upaya hukum sepanjang tidak
bertentangan dengan ketentuan hukum yang berlaku guna membela
kepentingan hukum pemberi kuasa dalam perkara tersebut di atas.

Surat kuasa ini dapat dialihkan kepada orang lain dengan hak substitusi
serta secara tegas dengan hak retensi menurut hukum seperti yang
dimaksudkan dalam pasal 1812 KUHPerdata dan menurut syarat-syarat
lainnya yang ditetapkan dalam undang-undang.

Situbondo, 20 Januari 2019

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

HENDRIYANSYAH, S.H. RISKY NOR HAFIFAH