(Salah satu pihak mendapat cacat badan atau penyakit dengan akibat tidak dapat

menjalankan kewajibannya sebagai suami isteri Pasal 19 huruf e PP No. 9 tahun 1975)

Ha : Cerai Talak Semarang, 16 Juli 2016

l

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama Semarang
di-
Tempat

Assalamualaikum wr.wb.
Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini:

Didik Cahyono bin Sugito, Lahir di Semarang tanggal 1 Maret 1988,
agama Islam, pendidikan SLTA, pekerjaan Satpam di Bank
BRI Unit Krapyak, bertempat tinggal di Jalan Kampung
Kebonharjo RT.006 RW.003 Kelurahan Tanjungmas
Kecamatan Semarang Utara Kota Semarang, sebagai
Pemohon;
Dengan ini mengajukan Cerai Talak terhadap:
Reni Kurnia Sari binti Sukamto, Lahir di Semarang tanggal 1 Januari 1986,
agama Islam, pendidikan SLTA, pekerjaan mengurus rumah
tangga, bertempat tinggal di Jalan Kampung Rahayu III No.
532 RT.007 RW.001 Kelurahan Karangturi Kecamatan
Semarang Timur Kota Semarang, sebagai Termohon.
Adapun dalil-dalil dan alasan dalam pengajuan Cerai Talak ini adalah
sebagai berikut:
1. Bahwa pada tanggal 25 Desember 2011, Pemohon dengan Termohon
melangsungkan pernikahan yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah

Nama Petugas Posbakum 1

 Kantor Urusan Agama Kecamatan Semarang Barat sesuai dengan
Kutipan Akta Nikah Nomor 481/28/XII/2011 tanggal 27 Desember 2011;
2. Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon tinggal
bersama di rumah orang tua Pemohon selama 6 (enam) bulan dan
bertempat tinggal terakhir di rumah sendiri di Tanjungmas sebagaimana
alamat Pemohon di atas serta telah dikaruniai 2 (dua) orang anak
bernama:
2.1. Muhammad Afnan, berumur 3 tahun;
2.2. Rasyadi, berumur 1 tahun;
3. Bahwa rumah tangga Pemohon dengan Termohon rukun dan harmonis,
namun sejak awal tahun 2013 Termohon mendapat penyakit dengan
akibat tidak dapat menjalankan kewajibannya sebagai istri;
4. Bahwa Termohon sejak tahun 2010 sudah terdapat tanda-tanda penyakit
epilepsi dan terus dilakukan pengobatan secara intensif, namun pada
tahun 2013 penyakit epilepsi Termohon semakit parah dan sering kumat
(surat keterangan dokter terlampir);
5. Bahwa akibat dari penyakit tersebut, Termohon tidak dapat menjalankan
kewajibannya sebagai istri dan tidak mampu lagi melakukan hubungan
suami istri. Sekalipun Pemohon telah berusaha mencari alternatif
pengobatan, akan tetapi Pemohon akhirnya pasrah dan tidak mampu
lagi menjalani kehidupan tanpa nafkah batin;
6. Bahwa pihak keluarga telah berusaha memberi nasehat dan memberi
solusi penyembuhan, akan tetapi Pemohon tetap pada prinsip untuk
bercerai karena Termohon tidak dapat menjalankan kewajiban sebagai
istri dan sebagai ibu bagi anak-anak;
7. Bahwa Pemohon sanggup membayar biaya perkara ini;
8. Bahwa berdasarkan dalil-dalil di atas, telah cukup alasan bagi Pemohon
untuk mengajukan permohonan ini sebagaimana dimaksud dalam pasal
19 huruf e Peraturan Pemerintah No. 9 tahun 1975, dan untuk itu
Pemohon mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Agama Semarang

Nama Petugas Posbakum 2

 kiranya berkenan menerima dan memeriksa perkara ini, selanjutnya
memberikan putusan sebagai berikut:
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberi izin kepada Pemohon untuk menjatuhkan talak satu raj’i
terhadap Termohon di depan sidang Pengadilan Agama Semarang
setelah putusan ini berkekuatan hukum tetap;
3. Membebankan biaya perkara menurut Hukum;
Atau, apabila majelis hakim berpendapat lain mohon putusan yang
seadil-adilnya.

Demikian permohonan ini diajukan semoga terkabul hendaknya. Terima

kasih.

Wassalamu'alaikum wr. wb.

Hormat Pemohon

Didik Cahyono bin Sugito

Nama Petugas Posbakum 3