Rengat, Mei 2022

Hal : Permohonan Cerai Talak

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Rengat
Cq Majelis Hakim
Di –
Rengat
Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Karsimin bin Mukarto, tempat dan tanggal lahir Rumbai Jaya, 05 Desember 1981 (41
tahun), agama Islam, N.I.K.1402011008830004, pendidikan terakhir
SLTA/Sederajat, pekerjaan Honorer Pemda, nomor handphone
(082284550205), tempat tinggal di Jl. Hasannudin, RT.009/RW.003, Kel
Sekip Hulu, Kec. Rengat, Kab. Indragiri Hulu, Provinsi Riau, email:
karsiminsimin215@gmail.com, selanjutnya disebut sebagai PEMOHON.

Dengan ini mengajukan permohonan cerai talak kepada isteri saya yang bernama:
Lina Mustika binti Hairin, tempat dan tanggal lahir Teluk Kampas, 21 Februari 1989 (33
tahun), agama Islam, N.I.K. 1402016102890003, pendidikan terakhir
SD/Sederajat, Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, nomor handphone
(082283063629), tempat tinggal di Jl. Hasannudin, RT.009/RW.003, Kel
Sekip Hulu, Kec. Rengat, Kab. Indragiri Hulu, Provinsi Riau selanjutnya
disebut sebagai TERMOHON.

Adapun alasan/dalil-dalil dalam permohonan yang Pemohon sampaikan adalah sebagai

berikut :
1. Bahwa Pemohon dengan Termohon telah melangsungkan pernikahan pada tanggal
06 November 2006, yang tercatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan
Agama Kecamatan Medan Helvetia, Kotamadya Medan, Provinsi Sumatera Utara,
dengan bukti Kutipan Akta Nikah Nomor: 448/09/XI/2006, tertanggal 06 November
2006;

1
2. Bahwa pada waktu akad nikah, Pemohon berstatus Jejaka, sedangkan Termohon
berstatus Gadis;
3. Bahwa setelah menikah, Pemohon dan Termohon tinggal bersama dirumah
orangtua Pemohon, yang beralamat di Kuala Cenaku, Desa Rawa Sekip SP 1,, Kec.
Kuala Cenaku, Kab. Indragiri Hulu, Provinsi Riau, selama 3 bulan, kemudian rumah
dinas dharma wanita yang beralamat Jl. Hasannuddin, RT.009/RW.003, Kel.
Pangkalan Kasai, Kec. Rengat, Kab. Indragiri Hulu, Provinsi Riau, hingga berpisah;
4. Bahwa selama menikah Pemohon dan Termohon telah berhubungan badan dan
telah dikaruniai 2 (dua) orang anak yang bernama:
• Muhammad Rifa’I Novriansyah bin Karsimin, lahir di Rawa Skip SP 1,
Tertanggal 15 November 2007;
• Annisa Dwi Kartika binti Karsimin, lahir di Rengat, tertanggal 08 Juli 2009.
5. Bahwa pada awalnya rumah tangga Pemohon dengan Termohon berjalan dalam
kedaaan rukun dan harmonis, namun sekira bulan Januari Tahun 2021
ketentraman rumah tangga Pemohon dengan Termohon mulai goyah dan terjadi
perselisihan, yang penyebabnya antara lain :
a. Termohon dan Pemohon sering rebut soal ekonomi;
b. Termohon pergi ke Pulau Burung tanpa sepengetahuan atau izin Pemohon.
6. Bahwa puncak perselisihan antara Pemohon dan Termohon terjadi pada bulan Mei
2022 dikarenakan pada saat itu Termohon dan Pemohon sedang berselisih
kemudian Pemohon ingin bercerai;
Sebagai akibat dari puncak percekcokan tersebut adalah:
a. Termohon tidak menghormati dan menghargai Pemohon sebagai suami.
7. Bahwa sejak puncak pertengkaran tersebut, sudah pernah didamaikan oleh kedua
belah pihak keluarga, akan tetapi tidak menemukan solusi terkait permasalahan yang
terjadi, sehingga Pemohon dan Termohon sepakat ingin berpisah;
8. Bahwa Pemohon sanggup membayar biaya perkara ini.

Bahwa berdasarkan dalil-dalil yang telah Pemohon sampaikan di atas, maka dengan
iniPemohon memohon kepada Ketua Pengadilan Agama Rengat Cq. Majelis Hakim yang
memeriksa dan memutus perkara ini untuk selanjutnya memberikan putusan yang
amarnya sebagai berikut:

2
Primair :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberikan izin kepada Pemohon (Karsimin bin Mukarto) untuk menjatuhkan
Talak Satu Raj’I terhadap Termohon (Lina Mustika binti Hairin) di depan sidang
Pengadilan Agama Rengat;
3. Membebankan biaya perkara ini sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Subsidair :
“Apabila Majelis Hakim berpendapat lain, mohon memberikan putusan yang seadil-
adilnya.”
Demikianlah surat permohonan ini Pemohon sampaikan, atas terkabulnya permohonan
ini Pemohon ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Hormat Saya,
Pemohon

Karsimin bin Mukarto