SURAT WASIAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini pada hari 15 Maret 2015 bertempat di Brebes adalah,

Nama : Marsudi Tempat / Tanggal Lahir : Brebes / 10 Maret 1972

Alamat : Jln. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 33 Rt. 03 Rw. 01 Brebes
No. KTP : 012345678910

Dengan ini menerangkan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa, Saya adalah Pemilik yang sah atas obyek kekayaan berikut :
a. Sebidang Tanah Hak Milik dengan Sertifikat Hak Milik (SHM) Nomor (xxx) atas nama
Marsudi yang terletak di jalan ..................................... ( sebut dengan lengkap )
b. Sebuah rumah yang terletak di ---------------- dengan no Sertifikat (xxxxxxxxxxxxxxxx)
c. Sebuah kendaraan roda empat dengan Merk ... Tipe / Warna ...... /........... No. BPKB
.......................... , No. STNK ..................................
d. Sebuah kendaraan roda dua dengan Merk ..... Warna ..... No. BPKB........ No. STNK.....

2. Bahwa, harta kekayaan sebagaimana yang tersebut dalam angka 1 di atas, pada saat ini tidak
sedang terlibat dalam sengketa hukum apapun

3. Bahwa, harta kekayaan sebagaimana yang tersebut dalam angka 1 di atas, tidak sedang
dijadikan jaminan jenis hutang apapun.

4. Bahwa, harta kekayaan sebagaimana yang tersebut dalam angka 1 di atas, dimaksudkan
untuk dihibahkan sebagai wasiat saya kepada nama-nama beserta bagiannya masing-masing
yang saya cantumkan di bawah ini :

- Fauzi Mardian, anak pertama (kandung), bagiannya (sebutkan jenis atau ukuran ): ....
- Ahmadi Mardian, anak kedua (kandung), bagiannya (sebutkan jenis atau ukuran ): ....
- Sutijah Mardiani, anak ketiga (kandung), bagiannya (sebutkan jenis atau ukuran ): ....

dan sebagai pelaksana surat wasiat ini, Saya menunjuk Fauzi Mardian, anak pertama (kandung)
saya. Kepadanya saya berikan hak untuk memegang dan mengurus seluruh harta peninggalan
saya yang tercantum di atas sesuai dengan undang-undang yang berlaku.

Untuk melaksanakan surat ini, saya menitipkan surat wasiat ini kepada notaris Martha Sunjaya,
S.H., Notaris di Brebes, kepadanya saya telah meminta dibuatkan akta penitipan atas surat
wasiat ini.
Demikianlah surat wasiat ini saya buat, dengan disaksikan oleh saksi - saksi di bawah ini :
1. Bambang Sumantyo ( Kepala Lurah ) ( tanda tangan )
2. Suroso ( Ketua RT 001 / Rw 03 ) ( tanda tangan )
3. Murtopo, S.H ( Pegawai Notaris ) ( tanda tangan )

Yang berwasiat Notaris

Materai Rp. 6000-,

Marsudi Martha Sunjaya, S.H.,