(Tempat)____, bulan ____, tahun ____di kota ______________telah dibuat perjanjian Harta

bersama (gono-gini) dari dan antara

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. KTP :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi, yang untuk selanjutnya disebut sebagai
Pihak Pertama.

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. KTP :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi, yang untuk selanjutnya disebut sebagai
Pihak Kedua.

Kedua belah pihak, berdasarkan itikad baik, sepakat untuk membagi harta bersama dalam sebuah
perceraian dan untuk itu bersepakat untuk untuk membagi harta bersama dan tunduk pada
perjanjian ini.

Pasal 1
Prinsip Dasar
Kedua belah pihak adalah saling sama hak, saling sama martabat, dan saling sama kedudukan di
depan hukum.
Pasal 2
Asas
Perjanjian berasaskan pada prinsip keadilan, kesetaraan, kesamaan kedudukan, hukum, dan
penghormatan terhadap hak asasi manusia.

(3) Kuasa hukum yang ditunjuk oleh perjanjian ini adalah _____________
Pasal 6
Harta Kekayaan Dan Pengelolaan Kekayaan

(1) Harta kekayaan Pihak Pertama saat ini meliputi : ________(sebutkan satu persatu).
(2) Pengelolaan harta kekayaan Pihak Pertama merupakan hak dari Pihak Pertama.
(3) Pihak Pertama berhak untuk melakukan tindakan hukum yang patut terhadap harta kekayaan
sebagaimana disebutkan dalam ayat (1).
(4) Tindakan hukum tersebut termasuk namun tidak terbatas pada menjual, menggadaikan, dan
menjaminkan kepada pihak ketiga.

Pasal 7
(1) Harta Kekayaan yang diperoleh oleh kedua belah pihak selama berlangsungnya perkawinan
adalah harta milik bersama.
(2) Pengelolaan harta kekayaan bersama tersebut dijalankan secara bersama-sama
(3) Salah satu pihak tidak dibenarkan untuk melakukan tindakan hukum tanpa ijin terhadap harta
bersama termasuk namun tidak terbatas pada menjual, membeli, menggadaikan, dan
menjaminkan harta bersama kepada pihak ketiga.

Pasal 11
Perubahan Perjanjian

Perubahan perjanjian hanya dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
Perubahan perjanjian hanya dimungkinkan terhadap ketentuan yang belum diatur dalam
perjanjian ini serta tidak bertentangan dengan hukum.
Perubahan perjanjian tersebut bersifat penambahan sehingga akan melekat terhadap perjanjian
ini .
Perubahan perjanjian hanya sah, berlaku, dan mengikat secara hukum bagi kedua belah pihak
apabila telah mendapatkan pengesahan dari Ketua Pengadilan Negeri dimana perjanjian ini
didaftarkan.
Pasal 15
Perselisihan
(1) Apabila terjadi perselisihan mengenai isi dan penafsiran dari perjanjian ini, kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikannya secara damai.
(2) Apabila penyelesaian sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) tersebut gagal, maka kedua
belah pihak sepakat untuk menunjuk satu atau lebih mediator.
(3) Mediator berjumlah ganjil yang jumlahnya sekurang-kurangnya satu dan sebanyak-
banyaknya lima
(4) Pengaturan tentang mediasi akan diatur dalam perjanjian lain yang melekat pada perjanjian
ini.
(5) Pengaturan tentang mediasi dapat dilakukan pada waktu terjadinya perselisihan.
Apabila mediator gagal dalam menjalankan tugasnya dan/atau kedua belah pihak tidak mencapai
persetujuan terhadap hasil mediasi, kedua belah pihak sepakat untuk menunjuk Pengadilan
Negeri sebagai tempat penyelesaian perselisihan.

Pihak Pertama
Materai Rp.6000

(___________________)

Pihak Kedua

(___________________)
 AKTA KESEPAKATAN

DAN PEMBAGIAN HARTA BERSAMA

NOMOR:

Pada hari ini,

Pukul :

Waktu Indonesia Barat. ------------------------------

Hadir dihadapan saya, .........., Sarjana Hukum, Magister

Kenotariatan, Notaris di ........., dengan dihadiri oleh saksi-

saksi yang saya, Notaris kenal dan akan disebutkan pada bagian

akhir akta ini.

1. Tuan

Untuk selanjutnya disebut sebagai:-------------------

--------------------PIHAK PERTAMA--------------------

2. Nyonya

Untuk selanjutnya disebut sebagai:-------------------

----------------------PIHAK KEDUA--------------------

 penghadap telah saya, notaris kenal.--------------

 Penghadap bertindak sebagaimana kedudukannya diatas dengan akta

ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:

 Bahwa Pihak pertama dan pihak kedua adalah mantan suami isteri,

yang telah resmi bercerai sedemikian berdasarkan AKTA CERAI

Nomor:
 tanggal

 Bahwa selama perkawinan antara kedua pihak terdapat harta

bersama yang menjadi milik dan hak bersama kedua pihak yang

tidak terpisahkan.

 Bahwa harta bersama yang dimaksud diatas adalah:

a. Sertipikat tanah

b. Sertipikat

c. Mobil

 Bahwa oleh karena hal tersebut diatas, dengan akta ini para

pihak setuju dan mufakat untuk membagi harta bersama dengan

menggunakan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

------------------------Pasal 1.---------------------

Kedua belah pihak setuju bahwa dari harta bersama yang telah

disebut diatas, akan dibagi dengan Akta ini.

------------------------Pasal 2.---------------------

1. Kedua belah pihak setuju terhadap harta-harta yang akan disebut

dibawah ini akan diserahkan sepenuhnya kepada pihak pertama,

yakni :

- Tanah/bangunan yang berada .........

2. Kedua belah pihak setuju terhadap harta-harta yang berada di

....... yang akan disebut dibawah ini akan diserahkan sepenuhnya

kepada pihak kedua, yakni :

a. Sertipikat
 b. Mobil

------------------------Pasal 3.---------------------

1. Dengan pembagian harta bersama sebagaimana tersebut, dengan

akta ini para pihak menyatakan tidak lagi saling menuntut

atas bagian-bagian yang telah diserahkan dan menerima

bagian masing-masing.

2. Bahwa dalam hal pembagian bidang tanah tersebut maka dalam

hal proses balik nama atau prosedur semaksud diserahkan

kepada masing masing pihak, dan jika diperlukan maka dibuat

tersendiri kuasa untuk itu.

Dan jika ada biaya maka akan ditanggung oleh masing masing pihak

yang berhak atas bagian itu.

3. Dalam proses pembalikan nama surat tanah sebagaimana yang

tersebut diatas, para pihak saling diwajibkan untuk

memberikan/membubuhkan tanda tangan pada surat tanah yang

baru.

------------------------Pasal 4.---------------------

- atas pembagian harta bersama tersebut, maka harta yang telah

dibagi menjadi hak dan penguasaan masing-masing pihak.

- Atas akta ini dan segala akibatnya para Penghadap menerangkan

memilih tempat kediaman hukum (domisili) yang umum dan tetap di

Kepaniteraan Pengadilan Negeri ............

 penghadap dengan akta ini menyatakan menjamin akan kebenaran

Identitas,keterangan-keterangan, dokumen-dokumen lain yang

diserahkan/diperlihatkan kepada saya, Notaris dan penghadap

bertanggung jawab sepenuhnya atas hal tersebut dan selanjutnya

penghadap juga menyatakan telah mengerti dan memahami isi akta

ini.

------------------ DEMIKIAN AKTA INI ----------------

 KESEPAKATAN PEMBAGIAN HARTA BERSAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

I. Nama :A
NIK : 35100100119600005;
Tempat lahir : Banyuwangi;
Tanggal lahir : 10 - Januari – 1960;
Alamat : Dusun Krajan RT.01/RW.002 Kaliputih – Banyuwangi;
Jenis kelamin : Laki-laki;
Agama : Kristen Protestan;
Pekerjaan : Pegawai Swasta.
Selanjutnya dalam Kesepakatan ini disebut sebagai pihak I atau Pihak Pertama, selanjutnya;

II. Nama :N
NIK : 35100020119600005;
Tempat lahir : Jember;
Tanggal lahir : 02 - 01 – 1960;
Alamat : Dusun Krajan RT.01/RW.002 Kaliputih – Banyuwangi;
Jenis kelamin : Perempuan;
Agama : Kristen Protestan;
Pekerjaan : Tentara Negara Indonesia (TNI).
Selanjutnya dalam Kesepakatan ini disebut sebagai Pihak II atau Pihak Kedua.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai
“Para Pihak”. Para Pihak dengan ini terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
A. Masing-masing pihak menerangkan:
Bahwa pihak I dan pihak II adalah suami istri yang perkawinannya tercatat di kantor
Pencatatan Sipil pada Kantor Catatan Sipil Banyuwangi sesuai kutipan Akta Perkawinan N0 /
110 / G / JU / 1985 tertanggal 30 - 01 – 1985;
Bahwa selama perkawinan pihak I dan II tidak memiliki anak.
B. Selama perkawinan diperoleh pula harta berupa 3 bidang tanah yang diatasnya berdiri
bangunan rumah tinggal atas nama A di antaranya ;
1. di jalan bunga tanjung I No 14 kelurahan komeka, Malang Kota sesuai SHM No 724,
SU/GS / 3041 / 1991 tanggal 2 Desember 1991 dengan luas 200 m2 (dua ratus meter
persegi);
2. di jalan bunga tanjung II No 14 kelurahan komeka, Malang Kota sesuai SHM No 724,
SU/GS / 3041 / 1991 tanggal 2 Desember 1991 dengan luas 200 m2 (dua ratus meter
persegi);
3. di jalan bungatanjung III No 14 kelurahan komeka, Malang Kota sesuai SHM No 724,
SU/GS / 3041 / 1991 tanggal 2 Desember 1991 dengan luas 200 m2 (dua ratus meter
persegi);
C. Bahwa antara pihak I dan pihak II kurang lebih 2 (dua) tahun sudah pisah ranjang karena
tidak cocok lagi hidup berdampingan, oleh karenanya pihak I dan Pihak II Sepakat
melakukan perjanjian seperti dibawah ini :
1. Pihak I dan pihak II telah sepakat untuk berpisah / Cerai;
2. Pihak I sepakat menyerahkan 2 bidang tanah yang berada di jalan bunga tanjung II dan
III kepada pihak ke II
D. Bahwa, padatanggal14 Maret 2017 PIHAK KEDUAtelahmengajukanGugatan Cerai
kepadaPengadilan Agama Banyuwangi yang
terdaftardalamperkaraNomorPdt.G.PA.VII/13.C1/2017;
E. Bahwa, sebelum lahirnya putusan Pengadilan Agama berdasarkan Gugatan Cerai tersebut,
para pihak telah sepakat untuk melakukan pembagian harta bersama dalam perkawinan
(Gono-Gini) akibat perceraian PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tersebut yang
ketentuannya akan diatur dalam Perjanjian ini;
F. Kesepakatan ini dibuat dan ditandatangani di atas kertas bermaterai Rp. 6.000.- (enam ribu
rupiah) oleh masing-masing pihak dan turut ditandatangani oleh saksi-saksi.
G. Dalam hal kesepakatan ini, telah disaksikan oleh 4 (empat) orang saksi yang masing –
masing diajukan oleh para pihak, dengan para saksi sebagai berikut:
1) Rohmat, lahir di Banyumas pada tanggal 10 (Sepuluh) Maret 1980 (seribu sembilan
ratus delapan puluh), swasta, pemegang kartu tanda penduduk dengan nomor induk
kependudukan 3350100319800002;
 2) Rudi,lahir di Probolinggo pada tanggal 10 (Sepuluh) Mei 1980 (seribu sembilan ratus
delapan puluh), Pegawai Negeri Sipil, pemegang kartu tanda penduduk dengan nomor
induk kependudukan 3350100519800003;
3) Rika, lahir di Banyumas pada tanggal 11 (Sebelas) Maret 1981 (seribu sembilan ratus
delapan puluh satu), swasta, pemegang kartu tanda penduduk dengan nomor induk
kependudukan 3350110319810001; dan
4) Riska, lahir di Banyuwangi pada tanggal 1(Satu) Maret 1988 (seribu sembilan ratus
delapan puluh delapan), swasta, pemegang kartu tanda penduduk dengan nomor
induk kependudukan 3350010319880001;
Demikian kesepakatan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun juga.

Di buat di Banyuwangi
Pada tanggal 19 Juli 2017

Pihak I Pihak II

........................A.......................... .......................N....................

Saksi-saksi
1. ..........
2. ...........
3. ...........
4. ...........
 Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : AGUS SUMARNA
Alamat : Kp. Sindangjaya Rt. 003 Rw. 001 Desa Jayamukti
Kec. Pancatengah Kab. Tasikmalaya
Selanjutnya disebut sebagai pihak I.

2. Nama :Hj. YETI

Alamat :Kp. Sindangjaya Rt. 003 Rw. 001 Desa Jayamukti
Kec. Pancatengah Kab. Tasikmalaya
Selanjutnya disebut sebagai pihak ke II.

Pada hari ini, Minggu tanggal 13 bulan September 2015, menerangkan dengan sebenarnya
bahwa hasil musyawarah kami berdua tentang pembagian harta bersama atau gono gini
Para pihak sepakat dibagi dengan sistim pembagian yaitu :

1. Sebidang tanah dan bangunan (rumah) seluas 516 M2 terletak di Kp.Mancagar / Jl.Gub Sewaka
Kel. Sambongpari Kec. Mangkubumi Kota Tasikmalaya, Propinsi Jawa Barat. Sertipikat No.
00603
2. Sebidang tanah dan bangunan (rumah) seluas 151M2 terletak di Blok Muncang panak
Kp.Sindangjaya, RT 03 RW 01 Desa. Jayamukti Kec. Pancatengah Kab. Tasikmalaya, Propinsi
Jawa Barat Sertipikat No. 00015
3. Sebidang tanah dan bangunan (rumah) seluas 240 M2 terletak di Blok Legok jengkol
Kp.Sindangjaya, RT 03 RW 01 Desa. Jayamukti Kec. Pancatengah Kab. Tasikmalaya, Propinsi
Jawa Barat Sertipikat No. 00014
4. Kendaraan jenis cool diesel tahun 2008 No Pol.Z 9246 NA
5. Sebidang tanah seluas …… M2 terletak di Blok Legok jengkol Kp.Sindangjaya, RT 03 RW 01
Desa. Jayamukti Kec. Pancatengah Kab. Tasikmalaya,
6. Poin 1 , Poin 2 , Poin 3 dan Poin 4 Untuk sementara belum di adakan pembagian. berhubung
tanah dan bangunan (rumah) tersebut.masih dalam pengawasan BANK BNI
7. Poin 5 belum di bagi berhubung masih ada yang perlu di selesaikan .
apabila diadakan perubahan atau penambahan dalam perjanjian ini harus mendapat persetujuan
dari kedua belah pihak.
8. ..Pihak I dan pihak II mendapatkan ½ bagian ( 50% / 50% ) atas :
Sebidang tanah seluas …..M2 terletak di Blok Legok jengkol Kp.Sindangjaya, RT 03 RW
01 …..Desa. Jayamukti Kec. Pancatengah Kab. Tasikmalaya, Propinsi Jawa Barat

9. Pihak 1 Mendapatkan
1. Sebidang tanah Blok Cipari Desa Pancawangi
2. Sebidang tanah Blok Muncang panak
3. Kolam Ikan Blok Sawidak

10.Pihak ke II Mendapatkan
1. Sebidang tanah dan Sawah Blok Cileles
2. Sebidang tanah Darat Blok Sindang
3. Sebidang tanah Darat Blok Muncang Panak
4. Sebidang tanah Darat Blok Legok Jengkol
 5. Kolam Ikan di Blok Sawidak
6. Kolam Ikan di Blok Sawidak

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, ditanda tangan dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani, dan tidak ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun.

Selanjutnya kami tidak akan ada gugatan atas keputusan hasil pembagian harta bersama
tersebut atau gono-gini ini. dan dibuat dalam 2 ( dua ) rangkap dan diberi meterai serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama dan mengikat kedua belah Pihak.

Pancatengah, 13 September 2015

Bekas Isteri Bekas Suami

Hj. YETI H.AGUS SUMARNA

Saksi III Saksi II Saksi I

MUKODAS HASAN Aj. IING H.

Kedua belah pihak, berdasarkan itikad baik, sepakat untuk membagi harta bersama
dalam sebuah perceraian dan untuk itu bersepakat untuk untuk membagi harta bersama
dan tunduk pada perjanjian ini. Kedua belah pihak adalah saling sama hak, saling sama
martabat, dan saling sama kedudukan di depan hukum.