SURAT KUASA

Pada hari ini …….…………… tanggal ……………..………………. bulan Desember tahun Dua ribu delapan belas
yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No. KTP :
selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

II. Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No. KTP :
selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

KHUSUS

Untuk mewakili dalam musyawarah Penetapan Bentuk Ganti Kerugian atas bidang tanah yang berlokasi di :
Desa :
Kecamatan : Japah
Kabupaten : Blora
Nomor Lembar Peta :
Nomor Bidang :
Luas :
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Materai Rp. 6000

………………………………………
………………………………..