No.

Registrasi
Lampiran 1
FORMULIR PENDAFTARAN
PENGANGKATAN ADVOKAT & PENGAMBILAN SUMPAH ADVOKAT
DI WILAYAH PENGADILAN TINGGI ___________________ Diisi oleh panitia
TAHUN ___________________
Data Diri
Nama Lengkap
No. Sertifikat UPA _ _ - _ _ _ _ _ /PERADI-PUPA/___/_____
No. Sertifikat PKPA
Lingkari salah satu Lingkari salah satu
Jenis Kelamin L/P Agama Islam Kristen Katholik Hindu Budha Kong Hu Chu

Tempat Lahir Tanggal Lahir

Kontak Lengkap
Alamat Rumah Sesuai KTP

Kota/Kabupaten (Wajib diisi untuk database & penempatan Cabang PERADI)

Provinsi Kode Pos

Telepon Rumah
e-mail
HP 1
HP 2

Alamat Tinggal
(Diisi jika alamat berbeda dengan KTP)
Kota/Kabupaten (Wajib diisi untuk database & penempatan Cabang PERADI)

Provinsi Kode Pos

Data Kantor Advokat Saat Ini
Nama Kantor Advokat
Pimpinan Kantor NIA
Advokat Pendamping NIA

Alamat Kantor Advokat

Kota/Kabupaten (Wajib diisi untuk database & penempatan Cabang PERADI)

Provinsi Kode Pos

Telepon Kantor
Domisili Cabang PERADI yang dipilih sesuai KTP, Kantor Advokat atau Alamat Tinggal
(Pasal 10 (1) Anggaran Dasar PERADI Setiap Advokat wajib mendaftar di Dewan Pimpinan Cabang sesuai dengan Domisili
Kantor atau Tempat Tinggal)
Lingkari salah satu
Domisili Sesuai Dengan KTP / Kantor / Tinggal Kota/Kabupaten
Bukti Setor Validasi Bank BCA
7 Digit Awal No. Validasi Bank BCA T Tanggal Setor

Lampiran (DIBUAT RANGKAP 1 Asli & 2 Copy) Penambahan Gelar Lain

1. Bukti Setor 6. Foto 3x4 (3 lembar) 11. Ijazah Penunjang
2. Fc. KTP 7. Srt. Ket. Magang Gelar yang Ditambahkan: ____________
3. Fc. UPA 8. Fc. KTPA Pendamping
4. Fc. PKPA 9. Pernyataan Non PNS (meterai) Pendaftaran untuk:
5. Ijazah S1 Hukum 10. Ket. Tdk Diancam Pidana Pengangkatan Advokat
(legalisir) dari Pengadilan Negeri Sumpah atau Janji Advokat
Demikian data ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila terdapat data yang tidak benar maka saya bersedia
dituntut di muka hukum serta melepaskan PERADI dari segala tuntutan hukum dan PERADI berhak untuk
membatalkan Pengangkatan Advokat yang sudah saya ikuti.
______________, ________________
Biaya Pendaftaran Rp. 2.500.000,-
No. Rek. BCA 335 3026 808
a.n. Perhimpunan Advokat Indonesia

( _______________________ )
Grand Slipi Tower, 11th Floor, Jl. S. Parman Kav. 22-24 Jakarta Barat 11480 Indonesia
T: +62 21 2594 5192, +62 21 2594 5193, +62 21 2925 2303, F: +62 21 2594 5173 E: info@peradi.or.id W: www.peradi.or.id