Registrasi
Lampiran 1
FORMULIR PENDAFTARAN
PENGANGKATAN ADVOKAT & PENGAMBILAN SUMPAH ADVOKAT
DI WILAYAH PENGADILAN TINGGI ___________________ Diisi oleh panitia
TAHUN ___________________
Data Diri
Nama Lengkap
No. Sertifikat UPA _ _ - _ _ _ _ _ /PERADI-PUPA/___/_____
No. Sertifikat PKPA
Lingkari salah satu Lingkari salah satu
Jenis Kelamin L/P Agama Islam Kristen Katholik Hindu Budha Kong Hu Chu
Kontak Lengkap
Alamat Rumah Sesuai KTP
Alamat Tinggal
(Diisi jika alamat berbeda dengan KTP)
Kota/Kabupaten (Wajib diisi untuk database & penempatan Cabang PERADI)
( _______________________ )
Grand Slipi Tower, 11th Floor, Jl. S. Parman Kav. 22-24 Jakarta Barat 11480 Indonesia
T: +62 21 2594 5192, +62 21 2594 5193, +62 21 2925 2303, F: +62 21 2594 5173 E: info@peradi.or.id W: www.peradi.or.id