Human Resources Development Department

Formulir Data Pelamar

Pribadi & Rahasia

Petunjuk Pengisian:
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama dan isilah dengan huruf cetak
2. Berikan keterangan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
3. Apabila di kemudian hari ditemukan informasi yang tidak sesuai, maka Pelamar bersedia menerima
Pas Foto
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. 3x4

Posisi yang dilamar

A. BAGIAN I – IDENTITAS PRIBADI

Lajang/ Menikah /
Jenis Kelamin Status Pernikahan
Duda/ Janda
Nama Lengkap Tanggal Pernikahan
Suku Bangsa Agama
Tempat Lahir Tinggi Badan
Tanggal Lahir Berat Badan
Golongan Darah dan
Kewarganegaraan
Rhesus

NPWP & Jamsostek

Jumlah Tanggungan
No. NPWP
(Istri dan Anak)
Tanggungan selain anak
dan istri
Tanggal Registrasi
(jika ada, sebutkan
NPWP
status hubungan dan
bentuk tanggungan)
NPWP Terdaftar di No. Jamsostek

Alamat NPWP

Nomor Kontak dan Identitas

Telp. Rumah No. KTP
Handphone 1 KTP diterbitkan di kota
Handphone 2 Masa berlaku KTP
Email 1 SIM (bila ada)
Email 2 Jenis SIM (bila ada)
No. Kontak Darurat
Hubungan dengan
Kontak Darurat
Nama Kontak Darurat

Alamat Kontak
Darurat

Alamat saat ini Alamat (sesuai KTP)

Revisi 0 IMS id : FSS/FM/HRD/013 Halaman 1 dari 6

Tanggal Terbit No. Ref. : FSS/SOP/HRD/007
 Human Resources Development Department
Formulir Data Pelamar
Pribadi & Rahasia

Kota Kota
Kode Pos Kode Pos
Negara Negara

Passport

No Passport Diterbitkan di kota Masa berlaku

B. BAGIAN II – RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

FORMAL (DIMULAI DARI YANG PALING AKHIR):
Ijazah
Tingkat Fakultas/ Tahun Tahun IPK/Nilai
Nama Institusi Kota (ada/
Pendidikan Jurusan Masuk Keluar Akhir
tidak ada)
Pasca Sarjana
Sarjana
Diploma
SMA
SMP
SD

Jika lulusan Diploma / Sarjana / Pasca Sarjana, tuliskan judul skripsi/thesis/karya tulis ilmiah:

KURSUS/TRAINING/SEMINAR:
Sertifikat
Topik / Jenis
Penyelenggara Tahun Kota (ada/tidak Nilai Akhir Keterangan
Pelatihan
ada)

KETRAMPILAN YANG DIKUASAI, BERI TANDA (V) PADA KOLOM ‘TINGKAT PENGUASAAN’:
Tingkat Penguasaan
Jenis Ketrampilan
Kurang Baik Cukup Baik Sangat Baik
Bahasa Inggris
Bahasa Mandarin
Bahasa Lainnya, sebutkan:
Komputer
Lain-lain (sebutkan):

C. BAGIAN III – KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Revisi 0 IMS id : FSS/FM/HRD/013 Halaman 2 dari 6

Tanggal Terbit No. Ref. : FSS/SOP/HRD/007
 Human Resources Development Department
Formulir Data Pelamar
Pribadi & Rahasia

Susunan
Jenis
Keluarga Tempat/
Nama Lengkap Usia Kelamin Pendidikan Pekerjaan Instansi
(termasuk Tgl.Lahir
(L/P)
diri sendiri)
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
dst

Bila sudah menikah, harap melengkapi tabel di bawah ini:

Jenis
Susunan Tempat/
Nama Lengkap Usia Kelamin Pendidikan Pekerjaan Instansi
Keluarga Tgl.Lahir
(L/P)
Suami/Istri
Anak 1
Anak 2
Anak 3
dst

D. BAGIAN IV – RIWAYAT PEKERJAAN

SEBUTKAN 2 (DUA) PEKERJAAN TERAKHIR ANDA (DIMULAI DARI PEKERJAAN SAAT INI):
Perusahaan 1 Perusahaan 2
Bulan & Tahun Masuk
Bulan & Tahun Keluar
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Kota
Negara
No. Telp
Bidang Usaha
Status Kekaryawanan
Posisi Awal
Posisi Akhir
Jumlah Bawahan
Posisi Atasan Langsung

Perusahaan 1 Perusahaan 2

Revisi 0 IMS id : FSS/FM/HRD/013 Halaman 3 dari 6

Tanggal Terbit No. Ref. : FSS/SOP/HRD/007
 Human Resources Development Department
Formulir Data Pelamar
Pribadi & Rahasia

Deksripsi Kerja

Prestasi yang pernah

dicapai

Alasan Keluar

Sebutkan tugas-tugas utama Saudara di posisi dari perusahaan terakhir:

Gambarkan Struktur Organisasi di perusahan terakhir:

REFERENSI (JIKA ADA):

Nama Lengkap Nama Perusahaan/Institusi Posisi & Hubungan Kerja No. Kontak

E. BAGIAN V – MINAT KERJA

Beri rangking, 1 sampai dengan 3, (rangking 1 merupakan area kerja yang paling diminati):
Revisi 0 IMS id : FSS/FM/HRD/013 Halaman 4 dari 6
Tanggal Terbit No. Ref. : FSS/SOP/HRD/007
 Human Resources Development Department
Formulir Data Pelamar
Pribadi & Rahasia

Planning & Quality Assurance Health, Safety& Environment Finance & Acconting
Nursery Civil & Infrastructure Tata Usaha
Harvesting Community Development Internal Audit
Plantation Procurement & Logistics Human Resources
R&D General Services Lain-lain, sebutkan:

 Sebutkan alasan Saudara melamar di perusahaan kami:

 Apa yang Saudara ketahui tentang posisi yang dilamar?

 Apakah Saudara bersedia ditempatkan di seluruh wilayah operasional?

Ya Tidak

 Kapan Saudara dapat mulai bekerja?

F. BAGIAN VI – HOBI DAN AKTIVITAS SOSIAL

 Sebutkan hobi atau kegiatan yang Saudara sukai beserta alasannya:

Organisasi/Kegiatan Sosial yang pernah/masih diikuti:

Tahun
Nama Organisasi/Kegiatan Posisi Kota
Dari Sampai

G. BAGIAN VII – RIWAYAT KESEHATAN

 Apakah Saudara memiliki penyakit bawaan/keturunan? Jika ya, sebutkan penyakit apa.

Apakah Saudara pernah menderita sakit keras sehingga harus dirawat di Rumah Sakit?

Jika ya, sebutkan penyakit apa.

 Apakah Saudara pernah menjalani operasi? Jika ya, sebutkan penyakit apa.

H. BAGIAN VIII – LAIN-LAIN

 Apakah Saudara pernah melamar di perusahaan kami sebelumnya?

Revisi 0 IMS id : FSS/FM/HRD/013 Halaman 5 dari 6
Tanggal Terbit No. Ref. : FSS/SOP/HRD/007
 Human Resources Development Department
Formulir Data Pelamar
Pribadi & Rahasia

Jika iya, sebutkan kapan dan posisi yang dilamar.

 Dari mana Saudara mengetahui lowongan yang ada di Perusahaan kami?

 Apa yang Saudara ketahui tentang Perusahaan kami?

Apakah Saudara memiliki keluarga atau kenalan yang bekerja di Perusahaan kami beserta afiliasinya?

Jika ya, sebutkan nama, posisi dan lokasi kerja.

 Apakah Saudara pernah menjalani psikotes, kapan, dimana dan untuk keperluan apa dalam 1 tahun terakhir?

 Apakah Saudara pernah menjalani Medical Check Up, kapan, dimana dan untuk keperluan apa dalam 1 tahun terakhir?

____________ , __________________

_______________________________
Nama Lengkap

Revisi 0 IMS id : FSS/FM/HRD/013 Halaman 6 dari 6

Tanggal Terbit No. Ref. : FSS/SOP/HRD/007