FORM APLIKASI PELAMAR

Applicant Form

POSISI YANG DILAMAR :

Position Applied for

DATA PRIBADI / Personal Data

NAMA (Sesuai KTP) : NO KTP :

Name (as ID Card) ID Card Number

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : JENIS KELAMIN :

Place, Date of Birth Sex

ALAMAT (sesuai KTP) : KEWARGANEGARAAN :

Address (as ID Card) Citizenship

AGAMA :
Religion

KOTA : STATUS PERKAWINAN :

City Marital Status

KODE POS : GOLONGAN DARAH :

Postal Code Blood Type

PROVINSI : E-MAIL :
Province E- mail

NOMOR TELP RUMAH : 1) 2) NOMOR PONSEL : 1) 2)

Home Phone Number : Cellphone :

NOMOR NPWP : NOMOR JAMSOSTEK :

NPWP Card Number JAMSOSTEK Number

TINGGI BADAN : cm BERAT BADAN : kg

Height Weight
Apakah anda pernah dirawat di RS karena penyakit serius?
Have you been hospitalized for serious illness?
:
Penyakit yang diderita?
Diagnosed for what kind of illness?
:
Nama, Hubungan, dan no telepon Orang yang dapat dihubungi bila anda dalam
kondisi darurat: : / /
Emergency contact person (Name, Relation, phone number)

DATA KELUARGA / Family Data

Tuliskan daftar anggota keluarga Anda (Orang tua & Kakak/Adik), dan Jika Anda sudah menikah, tuliskan pula susunan keluarga inti Anda:
List down your family members (Parents, brothres, sisters) and If you are married, list down your family member

HUBUNGAN NAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN JENIS KELAMIN USIA

Relationship Name Education Occupation Sex Age

Ayah
Father

Ibu
Mother

Saudara Kandung 1.
Brothers & sisters

2.

3.

4.

Suami / Istri
Spouse

Anak 1.
Children

2.

3.
PENDIDIKAN FORMAL / Formal Education

TAHUN MASUK /
JENJANG PENDIDIKAN NAMA LEMBAGA FAKULTAS & JURUSAN IPK KOTA
LULUS
Educational Level Name of Institution Faculty & Major GPA City
Entry / Graduate Year

SLTA
High School

Diploma
Diploma

Sarjana
Graduate

Pascasarjana
Postgraduate

Sebutkan keanggotaan, asosiasi atau klub yang diikuti :

Please indicate if you are member of any professional association, society or club

Sebutkan penghargaan yang pernah diterima:

Please list any awards attained

KETERAMPILAN / Skill

TINGKAT PENGUASAAN (Baik/ Cukup/ Kurang)

JENIS KETERAMPILAN KEKHUSUSAN Level of Proficiency (Good/ Fair/ Poor) SERTIFIKASI
Skill Speciality Certified
Lisan Tulisan
Oral Writting

1.

BAHASA
2.
Language

3.

1.

PENGUASAAN KOMPUTER 2.
Computer Literacy

3.

LAINNYA
Others

PENDIDIKAN NON FORMAL / Non Formal Education

PELATIHAN/KURSUS NAMA LEMBAGA SERTIFIKASI DIBIAYAI OLEH WAKTU TAHUN s/d TAHUN
Training / Course Name of Institution Certificate Sponsored by Duration Year

AKTIVITAS EKSTRAKURIKULER NAMA ORGANISASI TAHUN s/d TAHUN JABATAN KOTA

Extracuricular Activities Organization Name Year Position Held City

Sebutkan kegiatan anda di waktu

luang:
Mention your activites in leisure
time
RIWAYAT PENGALAMAN KERJA / Employment History

NAMA PERUSAHAAN BIDANG USAHA JABATAN TAHUN MASA KERJA ALASAN BERHENTI
Name of Company Line of Business Position Held Year Years of Service Reason for Leaving

Deskripsikan Tugas dan Tanggung Jawab

Anda:
Describe your duty & responsibility

Gaji Per Bulan

1) Monthly Salary

Tunjangan:
Allowance

Fasilitas:
Facility

Deskripsikan Tugas dan Tanggung Jawab

Anda:
Describe your duty & responsibility

Gaji Per Bulan

2) Monthly Salary

Tunjangan:
Allowance

Fasilitas:
Facility

Deskripsikan Tugas dan Tanggung Jawab

Anda:
Describe your duty & responsibility

Gaji Per Bulan

3) Monthly Salary

Tunjangan:
Allowance

Fasilitas:
Facility

Deskripsikan Tugas dan Tanggung Jawab

Anda:
Describe your duty & responsibility

Gaji Per Bulan

4) Monthly Salary

Tunjangan:
Allowance

Fasilitas:
Facility
 REFERENSI & REKOMENDASI/ Referrence & Recommendation

Referensi dan rekomendasi tentang saya dapat diperoleh dari :

Further reference and recommendation about me can be obtained from :

NAMA JABATAN PERUSAHAAN ALAMAT E-MAIL TELEPON HUBUNGAN

Name Position Held Company Name Address E-mail Phone Relationship

Berapakah besarnya gaji yang anda harapkan jika

diterima diperusahaan ini ?
Please provide your expected salary ?

Apakah Anda memiliki relasi di perusahaan kami? Bila

Ada Sebutkan NAMA & JABATAN:
Do you have any relation with our employee?
Mention your relation name & position held in our company:

PERNYATAAN/ Declaration

Saya memberikan kuasa untuk dilakukan pemeriksaan terhadap pernyataan yang dicantumkan pada dokumen ini. Saya memahami bahwa proses seleksi akan mengacu pada has

I authorize background investigation of all statements contained in this record if I am considered for employment. I understand that employment is subject to satisfactory background investigati

(Nama Lengkap & Tanda Tangan Pelamar) Tanggal/ Bulan/ Tahun

Name & Signature of Applicant Date / Month/ Year