FORMULIR LAMARAN PEKERJAAN

JOB APPLICATION FORM

 
ISI DENGAN KETIKAN
FOTO COMPLETE IN TYPING
PHOTO

 
3x4
Jabatan yang dilamar: _____________________________________
Proposed position

Isi kotak dengan warna merah

Please fill the box with red

DATA PRIBADI STAFF ID:

PERSONAL DATA
Nama Lengkap: Nama Panggilan:
Full Name Nickname
Tempat & Tanggal Lahir: Golongan Darah:
Place & Date of Birth Blood Type
Jenis Kelamin: Laki-laki Perempuan
Gender Female Tinggi & Berat Badan: ________ cm & _______ kg
Male Height & weight
Islam Katolik Protestan Kong Hu Cu
Moslem Catholic Protestant Kong Hu Cu
Agama:
Religion Buddha Hindu Lain-lain
Buddha Hindu Other

NIK KTP/Passport: Nomor NPWP:

ID card number (KTP/Passport) NPWP number

Email:

No. HP: No. Whatsapp:

Phone number Whatsapp Number

ID Instagram/Tiktok: ID Facebook:

Alamat domisili saat ini:

Current Address

Status tempat tinggal: Milik sendiri Milik orang tua Milik relatif Kost/Kontrak
Status of residence Owns Parents' Relatives' Rents

KONTAK DARURAT
EMERGENCY CONTACT

Nama:
Name Hubungan:
Relationship
No. HP:
Phone number

DATA KELUARGA
FAMILY

Status pernikahan: Belum menikah Menikah, tahun ____ Cerai, tahun____

Marital status Single Married, year____ Divorced, year_____

Hubungan Nama (L/P) Tanggal lahir Pendidikan terakhir Profesi Lokasi

Relationship Name (M/F) (tgl/bln/thn) Last education Profession Location
Date of birth

Ayah Kandung
Ibu Kandung
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Saudara 6
Saudara 7
Suami/Istri
Anak 1
Anak 2
Anak 3

RIWAYAT PENDIDIKAN
Educational background

PENDIDIKAN FORMAL
Formal education
Pendidikan Institusi Jurusan Tahun Masuk s/d Keluar Nilai Akhir/IPK Lulus/Tidak
Education Institution Major Start until Graduate Date GPA Graduate/Not
SMU
D3
S1
S2
Lain-lain..

PENDIDIKAN NON-FORMAL
Informal education
Nama Kursus/Seminar Penyelenggara Tahun Sertifikat
Name of Course/Seminar Organizer Year Certificate

PENGALAMAN ORGANISASI
Organizational experiences
Nama Organisasi Alamat Jabatan Tahun Kurun waktu
Name of Organization Address Role/Position Year Duration

KETERAMPILAN KOMPUTER
Computer skills
Operasional Komputer Baik Cukup Kurang Nilai (Skor)
Computer operational Good Average Poor Score
Ms. Word
Ms. Excel
Ms. Power Point
Lain-lain ….............................

KETERAMPILAN BERBAHASA*
Language skills*
Bahasa Baca Tulis Bicara Jenis Sertifikat Keterangan
Language Reading Writing Speaking Certificate Information

Bahasa Asing 1

2
BS: Baik Sekali
3 B: Baik
C: Cukup
Bahasa Daerah 1 K: Kurang
2
*Silahkan mengisi dengan BS/B/C/K

SERTIFIKAT VAKSIN COVID-19

VACCINE CERTIFICATE

Sudah terdaftar Sudah Belum Jika belum, kapan rencananya Anda akan
Already registered Already Not yet vaksinasi:
When will you get vaccinated

Tipe Vaksin:
Vaccine Type

Tanggal vaksin ke-1 Tanggal vaksin ke-2

1st dose date 2nd dose date
PENDAFTARAN BPJS Ketenagakerjaan
BPJS REGISTRATION
Sudah terdaftar Sudah Belum
Already registered Already Not yet

PENDAFTARAN BPJS Kesehatan

BPJS REGISTRATION
Sudah terdaftar Sudah Belum
Already registered Already Not yet

DATA KELUARGA/TEMAN YANG BEKERJA DI PT CENTRAL MEGA KENCANA

Relatives working at PT Central Mega Kencana
Apakah Anda memiliki Keluarga/Teman/Kenalan yang
sedang/pernah bekerja di PT Central Mega Kencana?
Do you have any Acquaitances/Relatives working in PT Central Ya Tidak
Mega Kencana? Yes No

Hubungan Nama (L/P) Posisi Periode Kerja Lokasi Kerja

Relationship Name (M/F) Job role/position Working period Work location

*Kerabat didefinisikan sebagai pasangan, anak, saudara & adik, orang tua.
Relatives are defined as spouse, son/daughter, brother & sister, parents, friends.

PT CENTRAL MEGA KENCANA STAFF INFORMATION

Apakah Anda pernah bekerja di PT Central Mega Kencana? Ya Tidak

Have you ever worked at PT Central Mega Kencana before? Yes No

Posisi Periode Kerja Nama Atasan Lokasi kerja

Position Working period Supervisor/Manager name Location

URAIKAN PENGALAMAN BEKERJA ANDA

Describe your work experience

Tugas & Tanggung Jawab Anda Pada Jabatan Sekarang/Terakhir

Your roles & responsibilities in your current/last position

Nama perusahaan: Bidang usaha: Periode kerja (ddmmyy): ___________ s/d ___________
Company's name Business field Working period (____tahun ____bulan)

Alamat perusahaan:
Company's address
Posisi awal masuk: Posisi sekarang/terakhir:
Entry position Current/last poisition

Gaji: Tunjangan & benefit (secara detail):

Salary Allowances & benefits (in detail)

Nama atasan: Jabatan atasan: No. HP atasan:

Supervisor/Manager's
Supervisor/Manager's name Position phone number:

Deskripsi pekerjaan:
Job description

Alasan berhenti:
Reason to resign
Posisi terakhir anda dalam struktur organisasi perusahaan saat ini (dilengkapi dengan nama)
Your last position in organizational structures (with name)
 Tugas & Tanggung Jawab Anda Pada Jabatan Sekarang/Terakhir
Your roles & responsibilities in your current/last position

Nama perusahaan: Bidang usaha: Periode kerja (ddmmyy): ___________ s/d ___________
Company's name Business field Working period (____tahun ____bulan)

Alamat perusahaan:
Company's address
Posisi awal masuk: Posisi sekarang/terakhir:
Entry position Current/last poisition

Gaji: Tunjangan & benefit (secara detail):

Salary Allowances & benefits (in detail)

Nama atasan: Jabatan atasan: No. HP atasan:

Supervisor/Manager's
Supervisor/Manager's name Position phone number:

Deskripsi pekerjaan:
Job description

Alasan berhenti:
Reason to resign
Posisi terakhir anda dalam struktur organisasi perusahaan saat ini (dilengkapi dengan nama)
Your last position in organizational structures (with name)

Tugas & Tanggung Jawab Anda Pada Jabatan Sekarang/Terakhir

Your roles & responsibilities in your current/last position

Nama perusahaan: Bidang usaha: Periode kerja (ddmmyy): ___________ s/d ___________
Company's name Business field Working period (____tahun ____bulan)

Alamat perusahaan:
Company's address
Posisi awal masuk: Posisi sekarang/terakhir:
Entry position Current/last poisition

Gaji: Tunjangan & benefit (secara detail):

Salary Allowances & benefits (in detail)

Nama atasan: Jabatan atasan: No. HP atasan:

Supervisor/Manager's
Supervisor/Manager's name Position phone number:

Deskripsi pekerjaan:
Job description

Alasan berhenti:
Reason to resign
Posisi terakhir anda dalam struktur organisasi perusahaan saat ini (dilengkapi dengan nama)
Your last position in organizational structures (with name)
DESKRIPSI PENGALAMAN KERJA
WORK EXPERIENCES DESCRIPTION

Pertanyaan Jawaban
Question Answer
1. Ceritakanlah satu
proyek/kegiatan/pekerjaan/program/kepanitiaan yang
paling berkesan bagi anda!
Tell us about a project/activity/job/program/committee that
impressed you the most!

2. Ceritakanlah peran, alur bekerja, serta target kerja Anda

dalam kegiatan tersebut!
Tell us about your role, workflow, and work targets in this
activity!

3. Ceritakanlah tantangan dan permasalahan yang Anda

hadapi saat melakukan tugas dan tanggung jawab Anda!
Tell us about the challenges and problems you faced while
carrying out your duties and responsibilities!

4. Dalam melakukan tanggung jawab Anda dalam kegiatan

tersebut, bagaimana Anda memastikan bahwa pekerjaan
Anda dapat mencapai tujuan?
In carrying out your responsibilities in these activities, how do
you ensure that your work achieves its objectives?

5. Apa target kehidupan (karir, pengembangan diri, dsb)

Anda 3 tahun ke depan?
What are your life goals (career, self-development, etc.) in the
next 3 years?

6. Bagaimana cara Anda mengelola stress pribadi dan

demotivasi kelompok kerja?
How do you manage personal stress and work group
demotivation?

*Silahkan tulis jawaban Anda secara rinci

Please write your answer elaboratively

INFORMASI TAMBAHAN
ADDITIONAL INFORMATION

Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

Question Yes No Information
1. Apakah Anda pernah melamar di perusahaan kami,
kapan & di posisi apa?
Have you ever applied in our company, when and in what
position?

2. Apakah Anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat

anda bekerja saat ini?
Are you under contract with the company where you work
today?

3. Apakah Anda pernah/sedang mengalami gagal bayar

dalam hutang-piutang (kartu kredit/pinjaman)?
Have you ever / been experiencing a default on debt (credit
card / loan)?

4. Apakah Anda pernah mengalami sakit/kecelakaan

berat/penyalahgunaan obat (Narkoba)? Mohon
disebutkan.
Have you ever experienced illness/serious accident/drug abuse
(illicit drugs & narcotis)? Please indicate.

5. Apakah Anda pernah berurusan dengan polisi karena

tindak kejahatan/fraud? Mohon disebutkan.
Have you ever dealt with the law enforcement or police officers
for crime/fraud? Please indicate.
6. Apakah Anda memiliki hubungan keluarga dengan
pejabat pemerintahan atau aparatur negara?
Do you have any family relationship with government officials?

7. Bersediakah Anda ditugaskan dinas di luar kota?

Are you willing to travel in other city?

8. Apakah Anda memiliki keluarga yang memiliki atau

bekerja di bidang usaha jual beli emas atau permata?
Do you have any family relationship that own or work at gold or
jewel industry?

Pertanyaan Jawaban
Question Answer
1. Apa hobi & minat Anda?
What are your hobbies and interests?
1.
2.
3.
2. Apa buku bacaan favorit Anda?
What's your favorite book?

3. Apa hewan favorit Anda?

What's your favorite animal?

4. Siapa tokoh/idola panutan Anda?

Who's your role model?

5. Berapa gaji dan tunjangan lain yang Anda harapkan?

What is your expectation on salary and other benefits?

PERNYATAAN CALON PEKERJA

CANDIDATE STATEMENT
1. Saya menyatakan bahwa semua informasi di atas adalah benar, lengkap dan tepat. Saya memberikan kewenangan kepada PT Central Mega Kencana untuk setiap saat
melakukan verifikasi untuk semua informasi yang telah Saya berikan dalam aplikasi ini untuk menentukan keabsahan dari informasi tersebut.

2.Saya sepenuhnya menyejutui dan memahami setiap proses verifikasi yang dilakukan oleh PT Central Mega Kencana , dengan mengacu pada Formulir ini dalam kaitannya
dengan latar belakang pribadi Saya, termasuk namun tidak terbatas pada; pekerjaan, keluarga, pendidikan, alasan pengunduran diri dari Perusahaan sebelumnya, tindakan
kriminal, dan hal-hal lain yang terkait.

3. Saya menyatakan bahwa Saya tidak memiliki usaha pribadi atau bekerja pada Perusahaan lain atau terikat dalam suatu organisasi tertentu atau sebagai pemegang saham
pada Perusahaan tertentu yang dapat menimbulkan benturan kepentingan.
4. Saya menyatakan bahwa Saya tidak pernah dinyatakan bersalah dan/atau menjalani hukuman dan/atau mengaku bersalah atas tindak pidana atau kejahatan atau
pelanggaran pada pengadilan perdata atau pidana.
5. Saya sepenuhnya menyetujui tidak menggunakan media sosial apapun untuk mempublikasikan hal-hal yang berhubungan dengan pekerjaan, rekan kerja, Atasan, Pimpinan
PT Central Mega Kencana , pelanggan, atau pihak lainnya yang dapat berpotensi merugikan pihak-pihak tersebut dan reputasi PT Central Mega Kencana;

6. Saya sepenuhnya menyetujui segala Peraturan Perusahaan dan peraturan pelaksana lainnya yang berlaku di PT Central Mega Kencana dan bersedia mematuhi segala
Peraturan Perusahaan dan peraturan pelaksana lainnya tersebut serta peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia;

7. Jika dikemudian hari PT Central Mega Kencana dapat membuktikan pernyataan dan informasi yang Saya diberikan tidak benar, maka PT Central Mega Kencana berhak
mengakhiri hubungan kerja Saya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan benar dan tepat dan tanpa tekanan atau paksaan dari Pihak manapun.

1. I hereby certify that the above information is true, complete and correct. I authorize PT Central Mega Kencana to verify all information made in this application to determine
validity of the information provided;
2. I fully consent and understand verification process conducted by the PT Central Mega Kencana , with reference to this application pertaining to my personal background
inquiries may include but will not be limited to; employment, family, educational, reasons for termination on past employment, criminal and others;

3. I hereby certify that I do not own any personal business or working for another company or engage in a particular organization/institution or act as a shareholder in a
company that may pose a conflict of interest with my employment in PT Central Mega Kencana;

4. I hereby certify that I have not been convicted or sentenced or plead guilty of a felony or misdemeanor or any violation in a civil or criminal court;

5. I hereby certify that I will not use any type of social media to publish matters related to work, Co-worker, Superior, Management of PT Central Mega Kencana, customer or
other parties as it could potentially harm those parties and reputation of PT Central Mega Kencana;

6. I fully agree to all Company Regulations and other implementing regulations in force at PT Central Mega Kencana and are willing to comply with all Company Regulations
and other implementing regulations as well as legislation in force in the Republic of Indonesia;
7. I hereby certify PT Central Mega Kencana to terminate my employment in accordance with the provision of applicable law if in the future the above statement and
information is proven incorrect.
This statement I make with the true and full sense of responsibility without any pressure from any party.
Tanggal: Nama Lengkap & Tanda Tangan Pelamar:
Date Full Name & Signature of Applicant
Tanggal bersedia mulai bekerja: _________________________
Date willing to start work: __________________________