APPLICATION FORM

Formulir Lamaran Pekerjaan

Date :

Dear Applicant,
We deeply appreciate your interest in our organization and assure you that we
are sincerely interested in your qualifications. A clear understanding of your
background and work history will aid us in placing you in the position that best
meets your qualification and may assist us in possible future up grading.

Pelamar YTH.:
Kami sangat menghargai perhatian anda terhadap Perusahaan kami, dan
ingin mengetahui lebih banyak tentang latar belakang profesional anda.
Namun demikian, penerimaan kembali formulir ini setelah anda melengkapi
bukan berarti bahwa kami wajib menerima anda bekerja.

Name Mr. (Tn) /

Nama Mrs. (Ny) / Mrs First (Reni) Middle (Middle) Last(Apriliani)
Nama Miss (Nn)
Place and date of birth
Tempat dan tanggal lahir
Place (Cilegon) Month (April) Date (14) Year (1995)
Driver Licence  A  B1 C
ID’s Number
Height:160 cm Weight: 55 kg SIM
No.KTP/ SIM
Tinggi Berat

CML Status  Single √ Married  Divorced  Widow (er)  Separated

Status Sipil Bujangan Kawin Bercerai Janda / Duda Berpisah

Nationality : Indonesian Religion : Islam

Kewarganegaraan Agama

Current Address: Jl. Mawar No. 61, Link. Barokah RT. 03/13, Kec. Jombang Wetan, Kel. Jombang,
Cilegon
Alamat Sekarang

Phone: 082111984788
Telepon

Permanent Address: Jl. Mawar No. 61, Link. Barokah RT. 03/13, Kec. Jombang Wetan, Kel. Jombang,
Cilegon
Alamat tetap

Phone: 082111984788
Telepon

1|Page
 Occupation
Date of
Name Highest Education Pekerjaan
Birth
Nama Pendidikan Terakhir Position Company
Tgl.Lahir
Posisi Perusahaan
Father
Jayana Alm 04/10/1969 SMK - -
Ayah
Mother
Masyeti 15/08/1975 - - -
Ibu

Brothers / Sisters (Including Yourself)

Saudara kandung (Termasuk anda sendiri)
01 Fakih Firdiawan 23/02/2004 SMP
02
03
04
05
06
07
08
09
10
Spouse
Suami /
Istri

Children
Anak-anak
01
02
03
04
05
06

Education (List all school attended)

Pendidikan (Sebutkan semua pendidikan yang diikuti)

Inclusive Dates
School Name of School Area of Specialization Tahun Pendidikan
Sekolah Nama Sekolah Pendidikan Terakhir From Till
Dari Sampai

Primary
SDN Purwakarta 1 2001 2007
S.D.

Junior High School

SMPN 3 Cilegon 2007 2010
S.L.T.P

Senior High School

SMAN 1 Cilegon Social 2010 2013
S.L.T.A

Academy/University Sultan Ageng

Accounting 2013 2020
Akademi/Universitas Tirtayasa University

2|Page
Courses / Kursus
Duration
Topic Year Conducted by City Financed by
Lama
Topik Tahun Penyelenggara Kota Dibiayai oleh
Kursus
Accurate 1 UNTIRTA Serang Pribadi
Brevet A & B Terpadu 3 Bulan UNTIRTA Serang Pribadi

Language Ability : (Please fill in with Fair, Good or Very Good)

Kamampuan Bahasa Asing : (Isilah dengan Cukup, Baik atau Baik Sekali)

Language Read Speak Write

Bahasa Membaca Bicara Menulis
Bahasa Indonesia Baik Sekali Baik Baik
Bahasa Inggris Baik Baik Baik

Employment history : Give your employment history as completely and accurately as possible
beginning from the present or last employment
Riwayat Pekerjaan : Ceritakan riwayat pekerjaan anda secara lengkap dan benar mulai dari pekerjaan
sekarang atau waktu terakhir.

Service Year
Name/Address/Phone of firm
Masa kerja Posistion Monthly Net Salary
A. Nama/Alamat/Telepon
Month Year Jabatan Gaji bersih per bulan
Perusahaan
Bulan Tahun
From Sep 2016 PT. Krakatau Sarana Infrastruktur Cashier & 2.900.000 IDR
Dari (the Royale Krakatau) Admin
To Sep 2019 Jl. KH. Yasin Beji No. 6, Kebondalem,
Sampai Purwakarta, Kebondalem, Kec.
Purwakarta, Kota Cilegon, Banten
42433/-

Type of Business Total Employees

: Jasa Pelayanan : >50
Jenis Usaha Jumlah Karyawan
Line Supervisor Director
: Bp. Bahtiar Soleh : Bp. Donny
Atasan Langsung Direktur
Reason of Resignation
: Mendapatkan pekerjaan baru
Alasan berhenti

Service Year
Name/Address/Phone of firm
Masa kerja Posistion Monthly Net Salary
B. Nama/Alamat/Telepon
Month Year Jabatan Gaji bersih per bulan
Perusahaan
Bulan Tahun
From Sep 2019 PT. Tiban Inten Sales 4.300.000 IDR
Dari Administration
To 10 2020 Jl. Semendaran, RT.003/RW.003,
Sampai Panggung Rawi, Kec. Jombang, Kota
Cilegon, Banten 42412/ (0254)
7850333

Type of Business : Total Employees :

3|Page
Jenis Usaha Jumlah Karyawan
Line Supervisor Director
: :
Atasan Langsung Direktur
Reason of Resignation
: …………………………………………………………………………………………..
Alasan berhenti

Service Year
Name/Address/Phone of firm
Masa kerja Posistion Monthly Net Salary
C. Nama/Alamat/Telepon
Month Year Jabatan Gaji bersih per bulan
Perusahaan
Bulan Tahun
From
Dari
To
Sampai

Type of Business Total Employees

: :
Jenis Usaha Jumlah Karyawan
Line Supervisor Director
: :
Atasan Langsung Direktur
Reason of Resignation
: …………………………………………………………………………………………..
Alasan berhenti

Service Year
Name/Address/Phone of firm
Masa kerja Posistion Monthly Net Salary
D. Nama/Alamat/Telepon
Month Year Jabatan Gaji bersih per bulan
Perusahaan
Bulan Tahun
From
Dari
To
Sampai

Type of Business Total Employees

: ……………………………... : ………………………...
Jenis Usaha Jumlah Karyawan
Line Supervisor Director
: ……………………………... : ………………………...
Atasan Langsung Direktur
Reason of Resignation
: …………………………………………………………………………………………..
Alasan berhenti

Service Year
Name/Address/Phone of firm
Masa kerja Posistion Monthly Net Salary
E. Nama/Alamat/Telepon
Month Year Jabatan Gaji bersih per bulan
Perusahaan
Bulan Tahun
From
Dari
To
Sampai

Type of Business Total Employees

: ……………………………... : ………………………...
Jenis Usaha Jumlah Karyawan
Line Supervisor Director
: ……………………………... : ………………………...
Atasan Langsung Direktur
Reason of Resignation
: …………………………………………………………………………………………..
Alasan berhenti

4|Page
 Describe duties and responsibilities in your current / last position
Uraikan tugas dan tanggung jawab anda pada jabatan yang terakhir

5|Page
 Describe added value that you have
Uraikan nilai tambah yang anda miliki

6|Page
Draw/ map Organization Structure in last 3 companies you worked for :
Gambar/ Petakan Struktur Organisasi di 3 perusahaan terakhir yang telah Anda bekerja :
Detail the number of people involved and 3 main tasks of each section
Detailkan jumlah orang dan 3 tugas pokok utama dari masing-masing bagian

PT 1.

PT 2.

7|Page
PT 3.

*Reference Contact for Existing/Previous Employer :

Referensi kontak di PT sebelumnya :

Name/ Title/ Contact Number :

1.

2.

3.

4.

5.

8|Page
 Answers / Jawaban
Questions
Yes No Explanation
Pertanyaan
Ya Tidak Penjelasan
01 Have you ever applied for a job with this company /
group before? If yes, what position did you applied
for and when?
Apakah anda pernah melamar di group / perusahaan
ini sebelumnya? Bilamana dan sebagai apa?

02 Besides this application, where else are you applying

for a job and for what position?
Selain disini diperusahaan mana lagi anda melamar
waktu ini ? Sebagai apa ?

03 Are you binded by a work contract by your present

employer ?
Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan
tempat kerja anda saat ini

04 Are you presently working part time and do you have

a “moon-lighting” job ? Describe where and what is
your position there ?
Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan /
part time ? Dimana dan sebagai apa ?

05 Do you have any objections if we contact your

previous employer for reference ?
Apakah anda berkeberatan bila kami minta referensi
pada perusahaan tempat anda pernah bekerja ?

06 Do you have any relative/family member who is

currently employed in this company / Group ?
Pleas Describe
Apakah andaa mempunyai teman / sanak saudara
yang bekerja di group / perusahaan ini ? Sebutkan

07 Have you ever been seriously ill / cronic disease /

serious accident / operation. Please describe when
and what kind of illness.
Apakah anda pernah menderita sakit keras / Kronis /
kecelakaan berat / operasi ? Bilamana dan macam
apa ? jelaskan

08 Have you ever taken a psychology test ? if so, when,

where and for what purpose ?
Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan
psikologis / psikotest ? Bilamana, dimana dan untuk
tujuan apa ?

09 Have you ever been involved in criminal act or had

any problems with the police ? please describe
Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena
tindak kejahatan ?

10 If accepted, will you be able to travel to other cities ?

Bila diterima, bersediakah anda bertugas ke luar
9|Page
 kota ?

1 What kind of job / job title would

1 you like to have in the future ?
Macam pekerjaan / jabatan
apakah yang sesuai dengan
cita-cita anda ?

1 What kind of job do you

2 dislike ?
Macam pekerjaan bagaimana
yang tidak anda sukai ?

1 What is your present salary and

3 what kind of facilities / fringe
benefits do you get there ?
Berapa besarkah penghasilan
anda sebulan dan fasilitas apa
saja yang anda peroleh saat
ini ?

1 If accepted, what are your

4 salary and facilities / fringe
benefit expectations ?
Bila diterima, berapa besar gaji
dan fasilitas apa yang anda
harapkan ?

1 If accepted, when can you start

5 the new employment ?
Bila diterima, kapankah anda
dapat mulai bekerja

I hereby declares that the above information given by myself are true and correct and that I shall take the full
responsibility if proven otherwise.

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan diatas, benar isinya.
Bilamana ternyata terdapat ketidak-benaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya.

…..…….. ,………………….

(………………………………)

Nama Jelas dan Tanda tangan

10 | P a g e
`

11 | P a g e