EMPLOYMENT APPLICATION FORM

(FORMULIR LAMARAN KERJA)

Please fill in this form completely.

Isilah formulir ini dengan lengkap.

A. PERSONAL DATA/ DATA PRIBADI

Applied Position
: Customer Service
Posisi yang dilamar
Full Name
: Eko Prayitno
Nama Lengkap
Place/ date of birth
: Wonogiri / 29
Tempat/ Tanggal ( dd/mm/yyyy )
\Februari 1992
lahir
Sex
: R Male/Pria ⎕ Female/ Wanita
Jenis Kelamin
Nationality
: Indonesia
Kewarganegaraan
Religion
: Islam
Agama
Marital Status
: R Single/Lajang ⎕ Married/Menikah ⎕ Divorced/Bercerai
Status
Height Weight Blood Type
: 163 cm : 55 kg :A
Tinggi Berat Gol. darah
Driving License Number
:⎕ A R C
SIM Nomor
ID Number
: 3671132902920002
No. KTP
: Jl. Sunan Kalijaga Rt/Rw:01/011
Permanent Address Kel : Larangan Utara
Alamat sesuai KTP Kec : Larangan

Zip
City: Tangerang
Code:15154
: Jl. Sunan Kalijaga Rt/Rw:01/011
Current Address Kel : Larangan Utara
Alamat sekarang Kec : Larangan

Zip
City:Tangerang
Code:15154
Residence Status
:⎕ Own/Milik sendiri ⎕ Parents/Orangtua R Rent/Sewa
Status tempat tinggal
Phone Number
: +6285714554330
No. Telepon
Handphone Number
: +6285714554330
No. Handphone
E-mail Address
: excopray@gmail.com
Alamat email
Vehicle
:ROwn/Milik sendiri ⎕ Company/Kantor ⎕ Parents/Orangtua
Kendaraan
Type / Brand
: Suzuki Satria F
Tipe / Merek

Data Pelamar Page 1 of 7

B. FAMILY BACKGROUND/ SUSUNAN KELUARGA
Age
Relationship/ Name Education Occupation
Usi
Hubungan Nama Pendidikan Pekerjaan
a
Father/ Ayah Purwanto 52 Wiraswasta
Mother/ Ibu Jayem 46 Ibu Rumah Tangga
Sibling/ Saudara Sigit Budianto 21 Mahasiswa

Spouse, children / Pasangan, anak

Spouse/ Suami, istri
Child / Anak

C. EDUCATION / PENDIDIKAN

GPA
Grade School / University City Major Period
Indek
Tingkat Sekolah/ Universitas Kota Jurusan Periode
s
SMK SMK Sumpah Pemuda Jakarta Umum 2007-2010
SMP SMP N 2 Jatiroto Jatiroto Umum 2004-2007
SD SD N 2 Jatiroto Jatiroto Umum 1999-2004

D. INFORMAL EDUCATION/ PENDIDIKAN INFORMAL

Financed
Type Organizer City Length Year by
Jenis Penyelenggara Kota Periode Tahun Dibiayai
oleh

E. LANGUANGE SKILL/ PENGUASAAN BAHASA

Language Indicate Level of the Language Skill/ Sebutkan tingkat penguasaan:

F = Fair/Cukup G = Good/Baik E = Excellent/Sangat baik
Bahasa Speak/ Bicara Write/ Menulis
Read/ Baca
Inggris F

Data Pelamar Page 2 of 7

Data Pelamar Page 3 of 7
F. ORGANIZATION EXPERIENCE/ PENGALAMAN ORGANISASI

Organization Type of Activity Position Year

Organisasi Jenis aktivitas Jabatan Tahun

G. HOBBY & LEISURE ACTIVITY/ HOBI & KEGIATAN WAKTU LUANG

Futsal

H. READING ACTIVITY/ KEGIATAN MEMBACA

The time you spend for reading/ Waktu Types of Reading:

yang Anda luangkan untuk membaca: Pokok-pokok yang dibaca:

⃝ Frequently/ Sering
R⃝ Rarely/ Jarang
⃝ Very Rarely/ Sangat Jarang

Media of Reading/ Media yang biasa dibaca

News Paper : Detik.com
Magazine :

I. WORK EXPERIENCE/ PENGALAMAN KERJA

Give your employment history as completely and accurately as possible beginning from the present or last
employment.
Ceritakan riwayat pekerjaan anda secara lengkap dan benar mulai dari pekerjaan terakhir.

Company Name PT Babybee Indonesia

1. :
Nama Perusahaan
Ruko Permata Ancol Blok E 15, Jl. Re Martadinata, RT.11/RW.11, West Pademangan, North
Address
: Jakarta City, Jakarta, Indonesia
Alamat
Phone Number
: +62 21 6450300
No. Telepon
Type of Business Penjualan perlengkapan bayi dan ibu hamil
:
Jenis Usaha
Immediate Superior Ibu Cony
:
Atasan Langsung
Name of Director Ibu Cony
:
Nama Direktur
First Position Admin Sales
:
Posisi Awal
Last Position Admin Sales
:
Posisi Terakhir
Last salary
: Rp3.500.000
Gaji Terakhir
Length of work
: Februari 2020 s/d Juni 2020
Masa kerja
Reason for leaving Resign
:
Alasan berhenti
Job Responsibility : Membuat SO, SJ dan Invoice
Pekerjaan & Tanggung Membuat laporan sales

Data Pelamar Page 4 of 7

 Jawab
Company Name PT Gojek Indonesia
2. :
Nama Perusahaan
Address Jl. Kemang Timur No.22, RT.14/RW.8, Pejaten Bar., Kec. Ps. Minggu, Kota Jakarta Selatan,
:
Alamat Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12510, Indonesia
Phone Number (021) 50849022
:
No. Telepon
Type of Business Teknologi Transportasi
:
Jenis Usaha
Immediate Superior Ibu Karlina Deka Soenanthi
:
Atasan Langsung
Name of Director Bapak Kevin Aluwi
:
Nama Direktur
First Position Agent Callcenter
:
Posisi Awal
Last Position On be half SPV
:
Posisi Terakhir
Last salary
: Rp 4.500.0000
Gaji Terakhir
Length of work
: April 2017 s/d Desember 2019
Masa kerja
Reason for leaving Resign
:
Alasan berhenti
Job Responsibility Menangani kendala driver
Pekerjaan & Tanggung : Memonitor agent call center
Jawab

Company Name CV Sari Rasa Nusantara

3. :
Nama Perusahaan
Address KS Tubun Jakarta
:
Alamat
Phone Number
:
No. Telepon
Type of Business Food and beverage
:
Jenis Usaha
Immediate Superior
:
Atasan Langsung
Name of Director
:
Nama Direktur
First Position
:
Posisi Awal
Last Position Waiters
:
Posisi Terakhir
Last salary
: Rp 3.500.000
Gaji Terakhir
Length of work
: 2015 s/d 2017
Masa kerja
Reason for leaving Resign
:
Alasan berhenti
Job Responsibility Menyajikan makanan dan minuman ke pelanggan
Pekerjaan & Tanggung : Membuat Minuman
Jawab

J. REFERENCE/ REFERENSI
To whom we can know you more/kepada siapa kita dapat mengetahui Anda lebih lengkap
Name Address Phone Number Occupation Relation
Nama Alamat No. Telepon Pekerjaan Hubungan
1st layer Inbound
Medi Depok 089636246100 Rekan Kerja
Driver 2W SPV,

Emergency contact/ orang yang dapat dihubungi dalam keadaan mendesak

Name Address Phone Number Occupation Relation
Nama Alamat No. Telepon Pekerjaan Hubungan
Larmi Tangerang 081286863856 Ibu Rumah Tangga Ibu
Data Pelamar Page 5 of 7
K. SELF-EVALUATION/ EVALUASI DIRI
Fill 5 points your excellence
Isilah 5 poin keunggulan diri Anda
1. Teliti
2. Fokus
3. Suka mendengarkan keluhan orang lain
4. Suka menyelasaikan masalah
5.

Fill 5 points your lack

Isilah 5 poin kekurangan diri Anda
1. Penyendiri
2. Tidak sabar ( dalam arti ingin segera menyelesaikan pekerjaan yang tertunda )
3. Bhs Inggris saya kurang namun saat ini sedang saya develope
4.
5.

L. OTHER QUESTIONS/ PERTANYAAN LAIN

Yes No Remarks
Questions/ Pertanyaan
Ya Tidak Keterangan
Have you previously applied to our company/group?
If so, when and what position? R
⎕
Apakah anda pernah melamar di group/perusahaan ini
sebelumnya? Jika ya, bilamana dan sebagai apa?
Are you also applying to other companies? If yes, please
mention what companies and position applied? R ⎕ Administrator
Selain disini di perusahaan mana lagi anda melamar
waktu ini? Sebagai apa?
Are you under any contract agreement with other
companies? R
⎕
Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat
kerja anda saat ini?
Do you have any part time job? Specify the name of the
company and position held. R ⎕
Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan? Dimana
dan sebagai apa?
Do you mind if we ask for references to the company you
worked for? R
⎕
Apakah anda berkeberatan bila kami minta referensi
pada perusahaan tempat anda pernah bekerja?
Do you have any acquaintance(s) or relative(s) employed
by our company/group? Please mention name and your
relationship. R
⎕
Apakah anda mempunyai teman/sanak saudara yang
bekerja di group/perusahaan ini? Sebutkan nama dan
hubungan anda.
What serious illness/surgeries/accidents have you ever
had? When have you had it? Apakah anda pernah R
⎕
menderita sakit keras/kronis/ kecelakaan berat/ operasi?
Jika ya, Bilamana dan macam apa? Jelaskan.
Have you ever undergone any psychological test before?
If so, when, where and for what purpose?
Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan R ⎕ Proses masuk kerja
psikologis/psikotest? Jika ya, bilamana, dimana dan
untuk tujuan apa?
Have you even been involved in any administrative, civil ⎕ R
Data Pelamar Page 6 of 7
 or criminal case?
Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena
tindak kejahatan?
If accepted, are you will to be on duty out of town? R ⎕
Bila diterima, bersediakah anda bertugas ke luar kota?
If accepted, are you willing to be placed outside the city?
Mention the city! R ⎕ Solo
Bila diterima, bersediakah anda ditempatkan di luar
kota? Sebutkan nama kota atau daerahnya!
Describe any kind of jobs/position that are in line with
your career plan?
Customer Service
Macam pekerjaan/jabatan apakah yang sesuai dengan
cita-cita anda?
State current salary and facilities.
Berapa besarkah penghasilan anda sebulan dan fasilitas -
apa saja yang anda peroleh saat ini?
State salary and facilities desired.
Bila diterima, berapa gaji dan fasilitas apa saja yang 3.500.000 - 4.500.000
anda harapkan?
If accepted, when can you start working?
Saya siap kapanpun jika perusahaan membutuhkan
Bila diterima kapankah anda dapat mulai bekerja?

M.STATEMENT/ PERNYATAAN
I hereby certify that the information given above is true. In the even if under any circumstances any
misrepresentation or omission of information is found, I understand that I shall be fully responsible. And it
may warrant my dismissal. I also willing to medical test as one of the employee recruitment procedures in this
company. Dengan ini saya nyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas benar adanya. Bilamana
ternyata terdapat ketidakbenaran, saya bertanggungjawab penuh atas segala akibatnya. Dan hal itu
memungkinkan untuk pemberhentian saya.

Jakarta, 19 Juli 2020

Eko Prayitno
Pelamar

Data Pelamar Page 7 of 7