PERSONAL DATA Doc No :

APPLICATION FORM Rev / Date :

HR & GA Department

Nama Lengkap / Full Name : Revi

panzi
adly
wiba
wa .A
S
Nama Panggilan / Nick Name : Revi
Jenis Kelamin / Sex : pria
Kewarganegaraan / Nationality : indon
eia

Alamat Lengkap sesuai KTP/ : Jalan Notice Period:

ID/ Address bojon
g
konen
g,
desa
cikaro
ya rt
001/0
03
kab
cianju
r

Alamat Lengkap saat ini :pesanggrahan Jakarta selatan Handphone :

Email addres:
Social media ID (Facebook / Instagram) :Revfagea7@gmail.com. Revi.245

Tempat & Tgl. Lahir / Place & Date of Birth : Agama / Religion :Islam GolDarah / Blood Type : B
Cianjru 24 Januari 1994

Status Perkawinan / Marital Status : Tinggi Badan / Height :168 No. KTP / Identity
 Belum Menikah / Unmarried No.:3203022401940009
 Menikah / Married. Berat Badan / Weight : 80 No. Paspor / Passport No. :
 Duda – Janda / Widow

Tanggal Menikah / Date of Marriage :

Status Kepemilikan Rumah / Housing Status : Status Kepemilikan Kendaraan / Vehicle Status :
Sejak / Since : Jenis / Type : Spd Motor / Motorcycle ~ Mobil / Car*
 MilikSendiri
 Milik Sendiri / Own House  Sewa / rent
 Milik Keluarga / Family House
 Sewa / rent

Nama Orang Tua / Parents Umur / Age Pendidikan / Education Pekerjaan / Occupation
63 S1 guru
 Dadang Sadikin

55 S1 guru
lilis

Nama Saudara Sekandung / Umur / Age Pendidikan / Education Pekerjaan / Occupation

Brothers or Sisters
1.Rency Divya 23 D3 Perawat
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama Istri atau Suami / Wife or Umur / Age Pendidikan / Education Pekerjaan / Occupation
Husband
1.

Nama Anak / Children Umur / Age Pendidikan / Education Pekerjaan / Occupation

1.
2.
3.

PERSONAL DATA Doc No :

APPLICATION FORM Rev / Date :
HR & GA Department

Tahun / Year Nama Sekolah / School Lulus Tahun /

Dari/From Sampai/Until Name Graduated on

Pendidikan / Education
1. S1 keperawatan 2014 2018 Stikes Sukabum 2018
2. Fropesi 2019 2020 Institut Kesehatan 2020
Rajawali
3.
4.
5.
6.

RIWAYAT KESEHATAN / Medical Record

Tanda-tandak husus bekas Jahitan / Tatoo Special Signed / Post Surgery / Tatoo :-
Cacat Badaniah / Handicap :-
Pernah menderita sakit parah : Paru/Jantung/Thypus/Cholera/Ginjal/Hati *) :-

Dirawat di rumahsakit :
Jenis Penyakit / Type of Deseaseas Waktu / Time Rumah Sakit & Kota / Hospital & City
- - -
- - -

KEGIATAN ORGANISASI / Organizational Activity

a) Organisasi Pelajar, Mahasiswa, Sospol, Massa, Serikat Pekerja / Organization of Student, Social political
or Union
 Nama Organisasi / Organizational Name Waktu / Time Jabatan / Designation - Title
1.Badan Eksekutip Mahasiswa (Bem) 2016 Wakil Presden Bem
2.Kusumah Bangsa Chor (Paduan Suara) 2015 Ketua Paduan suara
3.
b) Organisasi Profesi / Professional Organization
1.
2.

KURSUS, WORKSHOP, SEMINAR, KONPERENSI / Course, Workshop, Seminar / Conference

Nama Kegiatan / Activity Name Waktu / Time Penyelenggara, Tempat / Organizer,
Country
1.BTCLS 2020 Ambulan 118
2.
3.
4.

PENDIDIKAN, PENUGASAN DINAS, PENGALAMAN DI LUAR NEGERI / Training, Task / Dutie, Experience in Overseas
Jenis Kegiatan / Activity Name Waktu / Time Tempat & Negara / Place & Country
1.
2.
3.
4.

KEMAMPUAN BAHASA ASING

JenisBahasa Mendengar / Membaca / Berbicara / Menulis /
Listening Reading Speaking Writing
1.
2.
3.

PERSONAL DATA Doc No :

APPLICATION FORM Rev / Date :
HR & GA Department

PENGALAMAN KERJA / Working Experience

Nama Perusahaan / Co. Name Periode / Period Bidang Usaha / Field
1.Klinik Gema Medcal Center 2019 Klnik umum Posisi / Position:perawat

Gaji/ salary :3.000.000

Alasan resign / resign reason Melanjutkan Studi Profes Ners
2.Speedlab Indonesia 2021-2022 Klink Swab. MCU Posisi / Position:Pj
Homcare

Gaji/ salary :5.000.000

Alasan resign / resign reason Habis Kontrak Tidak Di Perpanjang
3. Posisi / Position:

Gaji/ salary :
Alasan resign / resign reason
4. Posisi / Position:

Gaji/ salary :
Alasan resign / resign reason
Gambarkan struktur organisasi dan posisi anda di tempat terakhir / Draw you last company organization structure
Gambaran Stuktur Organisasi
d tempat kerja terakhir, di
karnakan saya pj alurnya saya
menerima pasien untuk
homecare dari marketing lalu
saya wa tm homecare, stuktur
ada direktur 1
Direktu2
Direktur 3
Peran masing masing berbeda
saya di bawah naungan
direktur 2 di Oprasional

Sebutkan tugas dan tanggung jawab Anda/ Mention your responsibilities :

Tugas saya melakukan cek medical vek up membantu tim untuk swab dan mengatur jadwal untuk homecare di
bagi shift

1. Jumlah Gaji terakhir yang anda terima / Current basic Salary : Rp.5.000.000.00
2. Jumlah Tunjangan yang anda terima / Current monthly allowance : Rp.
3. Fasilitas lain yang tidak berupa uang / Others benefit in kind : a)
Apabila ada, Nomor Kepesertaan JAMSOSTEK / If any No. Social Security Ins. : : b)
: c)
d)

SANAK, SAUDARA, KENALAN di PT. JMK / Relative, Family, or Friend

Nama Department Jabatan Hubungan
1.
2.
3.
PEKERJAAN YANG DI LAMAR / Expectation of position
1. Ingin melamar sebagai / Applied for Position First Choice :
Second Choice :
2. Gaji Yang di harapkan / Salary Expectation :
3. Fasilitas lain yang di harapkan / Other Facility Expectation :
4. Bersedia di tempatkan di Department / Section Manasaja / Available to transfer :  Bersedia / Acceptable
in other Department / Section :  TidakBersedia / Not
Acceptable

PERSONAL DATA Doc No :

APPLICATION FORM Rev / Date :
HR & GA Department

KUESIONER / QUESIONAIR

Pertanyaan Ya/ Yes Tidak Penjelasan /

/ No Explaination
Apakah pernah melamar di group perusahaan ? kapan dan sebagai apa 
? Have you ever apply in our company ?When ?and what position ?

Selain di sini, Apakah saat ini sedang melamar di perusahaan lain ?Di 
mana dan sebagaiapa ? Are you apply to other company currently ?

Apakah Anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat bekerja saat 

ini ?Do you take work contract in your current company ?

Apakah Anda memiliki pekerjaan sampingan/part time ? dimana dan 

sebagaiapa ?Do you have part time job ? If yes when ?and your position
?

Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan psikologis ? Kapan ? 

dimana ? dan untuk tujuan apa?
Have you ever follow psychological test ? If Yes, When ? and Where ?
and the purpose of test /

Apakah Anda pernah berurusan dengan polisi karena tindak 

kejahatan / Kapan? Dan apa penyebabnya? Have your ever cases with
police ? If yes, when ?what cases ?
Apakah Anda Pernah dihukum ?Apa penyebabnya ?Kapan ? 
Have you ever stay in police jail ? If yes, When ?Why ?

Apabila Anda diterima, bersediakah Anda ditugaskan keluar kota?  Karna tdak d jinkan
If you are accepted, Are you available to have business trip in out orangtua di luar
offtown ? pulau
Apabila Anda diterima, bersediakah Ditempatkan di luar kota? If you 
are accepted, Are you available to have duty / transfer out offtown ?

Sebutkan kelebihan diri anda ! / Mention your strength points !

Sebutkan kelemahan diri anda ! Mention your weakness that you want
to improve
Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa segala keterangan yang termuat dalam formulir sudah di isi dengan benar dan lengkap.
Tidak ada yang disembunyikan & diisi dengan penuh kesadaran. Apabila di kemudian hari keterangan yang di berikan dalam formulir ini tidak
benar, tidak lengkap atau ada yang disembunyikan, maka apabila saya sudah menjadi karyawan PT. JAYA MEDIKA KARUNIA saya bersedia di
keluarkan dari PT. JAYA MEDIKA KARUNIA walaupun sudah mempunyai masa kerja yang lama. Apabila saya di terima menjadi karyawan PT.
JAYA MEDIKA KARUNIA saya bersedia untuk mengikuti peraturan dan perintah yang berlaku. (I undersigned below, declare that all stated filled
in this form is completed & true, clear & under consciousness. If there’s any statement that proven untrue, incomplete or something’s hidden,
when I become PT. JAYA MEDIKA KARUNIA, I’m willing to take any chance which is terminated from the company, even though I already have a
long time service. And if I’m accepted to be worked by PT. JAYA MEDIKA KARUNIA I’m willing to follow the rules and valid command.

() Date :

*) Pilihsalahsatu / please choose one **) Diisiolehperusahaan / Fill in with PT. JMK