FORMULIR PELAMAR/ APPLICATION FOR EMPLOYMENT

01/HR-GA/FAP/CKI/2017

3x4

Posisi yang dilamar/ Position that applied Sumber Informasi/ Information

I. DATA DIRI/ PERSONAL INFORMATION

Nama/ Full name Jenis Kelamin/ Sex □Laki-laki/ Male □Perempuan/ Female
Tempat&Tgl. Lahir/ Place & Date of Birth Agama/ Religion

No KTP/ ID Number No NPWP No BPJS Kes

Tinggi Badan/ Height cm Berat Badan/ Weight kg Gol. Darah/ Blood Type

Status/ Marital
Status
□Lajang/ Single□Kawin/ Marriage □Cerai/ Divorce □Pisah/ Separated
No. Hp/ Mobile phone Number E-mail :

Alamat Sekarang/ Current Address

Kode Pos/ Postal Code

Alamat KTP/ KTP Address

Kode Pos/ Postal Code

II. DATA KELUARGA/ FAMILY INFORMATION
Pekerjaan/ Occupation
L/ P/ Umur/ Pendidikan/
Orang tua/ Parents Nama/ Full name M F Age Perusahaan/
Education Jabatan/ Position
Company
Ibu/ Mother
Ayah/ Father
Saudara/ Siblings (termasuk data dirimu/ include yourself)
Sulung/ First Child
Kedua/ Second Child
Ketiga/ Third Child
Keempat/ Forth Child
Bungsu/ Last Child
Berkeluarga/ Married
Ibu Mertua/ Mother in law
Ayah Mertua/ Father in law
Istri/ Wife | Suami/ Husband
Sulung/ First Child
Kedua/ Second Child
Ketiga/ Third Child
Keempat/ Forth Child
III. PENDIDIKAN/ EDUCATION BACKGROUND
Tahun/ Year
LembagaPendidikan/ Name
Jenjang/ Level Kota/ City Jurusan/ Major Mulai/ Sampai
of Institution
From / To
Sekolah Dasar/ Elementary
Sekolah Menengah Pertama/ Junior High School
Sekolah Menengah Atas/ Senior High School
Pendidikan Tinggi/ University
Lain-lain/ others
 1 4
Pelatihan/ Training/ Seminar 2 5
3 6

IV. PENGALAMAN KERJA/ WORK EXPERIENCES

Perusahaan/ Company: Bidang/ Business Type:
Alamat/ Address: No Telp/ Phone:
Jabatan/ Position: Direktur/ Director Name:
MasaKerja/ Work Period: Total Gaji/ Take home pay:
AlasanPindah Kantor/ Reason of Leaving:

Perusahaan/ Company: Bidang/ Business Type:

Alamat/ Address: No Telp/ Phone:
Jabatan/ Position: Direktur/ Director Name:
MasaKerja/ Work Period: Total Gaji/ Take home pay:
AlasanPindah Kantor/ Reason of Leaving:

PekerjaanTerakhir/ Latest Occupation

Perusahaan/ Company: Bidang/ Business Type:
Alamat/ Address: No Telp/ Phone:
Jabatan/ Position: Direktur/ Director Name:
Masa Kerja/ Work Period: Total Gaji/ Take home pay:
AlasanPindah Kantor/ Reason of Leaving:

V. PERTANYAAN
Bila diterima kapan Anda siap mulai bekerja?
Berapa penghasilan dan fasilitas apa yang Anda harapkan?

VI. KONTAK DALAM KEADAAN DARURAT/CONTACT IN EMERGENCY CASE

Nama/ Name Hubungan/ Relation No. telp/ Phone Number Pekerjaan/ Occupation

VII. RIWAYAT HIDUP/ BIOGRAPHY

Bubuhkantandacentang (√) sesuaidengankondisiAndasaaiini/ Put check (√) based on your current condition.
Ya/ Tidak
Pernyataan/ Statements Penjelasan/ Explanation
Yes / No
Ada keluarga yang bekerja di perusahaan yang saat ini saya lamar/
There is family member(s) who work here.
Pernah berurusan dengan lembaga kepolisian/ Ever dealing with police.
Pernah mengalami kecelakaanatau sakit / Ever have a serious accident or ill. Kapan/ when:

Dengan ini saya menyatakan bahwa segala informasi yang sudah saya tulis di atas adalah benar adanya. Jika di kemudian hari, perusahaan
menemukan suatu kejanggalan/ ketidaksesuaian terkait informasi tersebut maka sayabe rsediauntuk menerima sanksi apapun.
I hereby declare that all information that I have written above is true. If in the future company reveals any untruth information thus I will
receive any liable sanction.
Tempat/ Place______________Tgl/ Date______________

Ttd
Nama/ Full Name
VIII. KOMENTAR/ COMMENT
Tim Rekrutment/ Recruitment Pengguna/ User

Hasil/ Result : _____________________________________________________________________________

TanggalMulaiBekerja/ Start Working
Jabatan/ Position
Lokasi/Location
GajiPokok/ Nett Salary
Tunjangan/ allowance
Lain-lain/ others
:_____________________________________________________________________________
: _____________________________________________________________________________
:_____________________________________________________________________________
: _____________________________________________________________________________
: _____________________________________________________________________________
: _____________________________________________________________________________