PT.

ABADI JAYA LAXMINDO

Perum. Bukit Mediterania Blok D1/20
Samarinda Kota, Kalimantan Timur, Indonesia 75124
Phone : 0541-7271438 E-Mail : vprlaxmindo@gmail.com

EMPLOYMENT APPLICATION FORM

Position Applied For : Foto

3x4

Personal Details / Detail Personal

Surname (Mr./Mrs./Miss) Other Name Name with initials
Nama Jelas (Tuan/Nyonya/Nona) Nama lainnya Nama dengan initial (gelar)

Present Address Permanent Address

Alamat sekarang Alamat tetap

Tel No. Tel No. Nama Keluarga terdekat

No. Telpon No. Telepon
No. Tlp :
Date of Birth Place of Birth National ID Card No. Marital Status :
Tanggal lahir Tempat lahir No. Identitas National Status Perkawinan:

NPWP No. Single/Married/Engaged/

No. NPWP Widowed/Separated/Divorced
Age : Religion :
Usia : Agama : Social Insurance No.
No. Jamsostek Since / Sejak :

Family Imformation / Informasi Keluarga

Full Name Place & Date of Bird Occupation/Place of Work
Nama Lengkap Tempat & Tanggal Lahir Pekerjaan /Tempat/ No. Telp
Spouse
Pasangan
Children
Anak

Parents Ayah
Orang Tua Ibu
Brother(s) &
Sister(s)
Saudara termasuk nama
anda

1
Education / Pendidikan
From Until School Passing Grade
Dari Sampai Nama Sekolah Predikat Lulus

Higher Education
Pendidikan Tinggi
University/Profesional Institution
Universitas/Program Profesional
Period
Periode
Degree/Dibloma Obtained GPA / IPK :
Gelar yang diperoleh
Subjects
Subyek
Computer Literacy MS Office
Kemampuan Komputer

Linguistic Skills (Very Good, Good, Fair, Elementary) Office Skills

Kemampuan Bahasa (Sangat bagus, bagus, cukup, pemula) Keahlian Perkantoran
Language Understand Speak Write Type w/p/m Shorthand w/p/m
Bahasa Mengerti Bicara Menulis Mengetik w/p/m Shorthand w/p/m

Other Personal Information / Informasi Personal Lainnya

Professional Interest & activities
Aktifitas dan Ketertarikan profesional

Sports / Extra curricular activities, clubs memberships, etc.,

Olahraga / Aktifitas ekstra kurikuler, keanggotaan club, dll.,

Hobbies
Hobby

2
Self Assesment / Penilaian Terhadap Diri Sendir

Please describe why you believe that you are suitable for the pisition you are applying.
Tolong jelaskan kenapa anda yakin bahwa anda cocok dengan posisi yang anda lamar

Describe your most significant achievement to date. What personal qualities helped you achieve this ?
Gambarkan pencapaian anda yang paling signifikan sampai saat ini. Apa kualitas pribadi yang membantu anda untuk
pencapaian tersebut ?

What role do you typically take in group ? Describe a situation where you worked in a group. What was
your contribution ?
Peran apa yang biasanya anda dapat di dalam kelompok ? Gambarkan situasi dimana anda bekerja di dalam
kelompok. Apa kontribusi yang anda berikan ?

Describe a situstion where you have had to take a diffucult disicion, and how you approached this.
Gambarkan situasi dimana anda harus mengambil keputusan yang sulit, dan bagaimana pendekatan anda terhadap
hal ini.

Why do you wish to join our company ? What are your career objectives ?
Kenapa anda ingin bergabung dengan perusahaan kami ? Apa tujuan karir anda ?

Other Information / Informasi Lainnya

Do you have any relatives working in company ? If so, name and relationship.
Apakah anda mempunyai keluarga yang bekerja di perusahaan ini ? Jika iya, nama dan apa hubungannya.

Do you have any friend(s) working in this company ? If so, name(s)

Apakah anda mempunyai teman yang bekerja di perusahaan ini ? Jika iya, tolong tulis namanya.

3
Do you suffer from any illness ? If so, give details.
Apakah anda sedang menderita suatu penyakit ? Jika iya, tolong jelaskan.

Your medical record for the last 5 years.

Riwayat kesehatan anda selama 5 tahun kebelakang.

Is there any other information you wish to supply ?

Apakah ada informasi lain yang hendak anda sampaikan ?

Have you presented yourself for an interview/written test with us previously ? If so, give date(s) and
reference number(s)
Apakah anda pernah melakukan interview/test tertulis dengan kami sebelumnya ? Jika pernah, tolong berikan
tanggal dan nomor referensinya.

Employment History (Please start with present employment)

Riwayat Pekerjaan (Silahkan mulai dengan pekerjaan yang terkini)
Name & Address of Employer Position From To Reason for Leaving
Nama & Alamat Perusahaan Posisi Dari Sampai Alasan Keluar

References / Referensi
Please give names and addresses of 3 non related referees
Tolong tuliskan nama dan alamat 3 referensi yang tidak saling berhubungan
Name & Designation Official Address Tel. No.
Nama & Jabatan Alamat Kantor No. Tel

Current Salary Expected Salary

Gaji terkini Gaji yang diharapkan

Benefits
Tunjangan

4
What notice do you have to give your present employer ?
Berapa lama waktu yang anda butuhkan untuk keluar dari perusahaan anda sekarang ?

Earliest date available

Tanggal tercepat anda bisa bergabung Segera

I confirm that the information given above is true and correct to the best of my knowledge. I am aware
that in the event of this information being found factually, incorrect prior to employment, my
application is liable to be rejected and if so found while in employment, I am liable to be summarily
dismissed.
Saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya berikan di atas adalah benar dan apa adanya. Saya sadar
bahwa apabila informasi di atas secara faktual terbukti salah, maka aplikasi saya akan ditolak, dan apabila terbukti
salah ketika saya sudah diterima bekerja, maka saya secara otomatis akan dikeluarkan.

Signature Date
Tanda Tangan Tanggal

Please forward this History Form together with copies only of birth, education, character, experience
certificates, and also a copy of National ID card to :
Mohon teruskan Data Riwayat Hidup ini beserta photo copy akte lahir, ijazah, surat referensi, dan photocopy kartu
identitas ke :

Kantor Pusat :
Perum Bukit Mediterania Blok D1/20
Jl.M.T. Haryono Samarinda
Samarinda 75131

*For Office Use Only (Hanya untuk internal kantor)

Test Results
Hasil Test

Interviewers Comments
Komentar Pewawancara