Pas Foto 3x4

FORM APLIKASI CALON KARYAWAN

Formulir ini harus diisi lengkap dan ditandatangani sebelum dikembalikan

Posisi yang dilamar :

Sumber informasi :

A. Data Pribadi
Nama lengkap :
Alamat (sesuai KTP) :

Alamat Domisili :

Alamat E-mail :
No Telepon :
Tempat/Tanggal Lahir :
Gender :
Status :
Agama :
No KTP :
No SIM :
Suku :

Keluarga terdekat Anda yang bisa dihubungi apabila ada situasi mendesak/gawat darurat

Nama : Alamat:
Hubungan :
No Telp/HP :

B. Data Keluarga
Jenis Pendidikan Tempat
Deskripsi Nama Usia Pekerjaan
Kelamin Terakhir Tinggal
Ayah
Ibu
Saudara
Saudara
Saudara
Saudara
Suami/Istri
Anak 1
Anak 2
C. Data Pendidikan
Lokasi Tahun
Pendidikan Nama Sekolah Jurusan Lulus/Tidak
(kota) Masuk Keluar
SD
SMP
SMA
AKADEMI
UNIVERSITAS (1)
UNIVERSITAS (2)

Kursus/Seminar/Training Tahun Judul Penyelenggara Tempat/Kota

D. Riwayat Pekerjaan (mulai dari yang terakhir)

Nama Perusahaan Jenis Usaha
Jabatan Masa Kerja S/D
Status Kepegawaian Gaji Terakhir
Alasan Berhenti

Tugas Utama Anda

Nama Perusahaan Jenis Usaha

Jabatan Masa Kerja S/D
Status Kepegawaian Gaji Terakhir
Alasan Berhenti

Tugas Utama Anda

Nama Perusahaan Jenis Usaha

Jabatan Masa Kerja S/D
Status Kepegawaian Gaji Terakhir
Alasan Berhenti

Tugas Utama Anda

E. Lain-lain (lingkari jawaban yang anda pilih)

• Apakah Anda pernah melamar ke perusahaan ini sebelumnya? Ya Tidak
• Apakah Anda memiliki keluarga atau teman yang bekerja di perusahaan ini? Ya Tidak
Bila Ya, sebutkan namanya: Posisi saat ini:
• Apakah Anda pernah mengalami sakit berat hingga dirawat di Rumah Sakit? Ya Tidak
Bila Ya, sebutkan namanya:
• Apakah Anda pernah terlibat tindak kriminal hingga berurusan dengan
pihak kepolisian? Ya Tidak
• Apakah Anda pernah terlibat penggunaan narkotika atau obat-obatan terlarang? Ya Tidak
• Berapa gaji yang diharapkan jika Anda diterima sebagai keryawan? Rp.
F. Referensi
Untuk mengetahui lebih lanjut mengenai diri Anda, sebutkan minimal 2 (dua) nama orang referensi
Anda yang dapat kami hubungi (Bukan dari anggota keluarga/saudara Anda).
Jabatan& Nomor Lama Kenal/
No Nama Hubungan
Perusahaan Telepon Hubungan

G. Pernyataan Pelamar
“Dengan ini saya menerangkan dan menyatakan bahwa Saya memberikan wewenang
kepada Badan Bank Tanah untuk menjaga informasi sehubungan dengan data pribadi
Saya dan menggunakannya untuk kepentingan proses seleksi. Semua keterangan yang
saya berikan diatas adalah benar adanya. Apabila ternyata keterangan tersebut tidak
benar atau dipalsukan, maka saya bersedia diberhentikan dari pekerjaan saya sesuai
dengan peraturan yang berlaku”.

...................,...............................

Materai

Nama Lengkap: