Data Anak
No Nama Anak Tempat & tanggal Lahir Umur Pendidikan / Pekerjaan
Data Saudara
No Nama Lengkap Alamat Tempat Tinggal Kakak/Adik NO. Telpon
2 Nama Perusahaan :
Alamat : Telp
Jenis Usaha : Jumlah Karyawan
Jabatan : Awal Akhir
Nama atasan langsung :
Nama Pimpinan :
Lama Bekerja : S/d
Alasan Berhenti :
Gaji Terahkir : Rp.
3 Nama Perusahaan :
Alamat : Telp
Jenis Usaha : Jumlah Karyawan
Jabatan : Awal Akhir
Nama atasan langsung :
Nama Pimpinan :
Lama Bekerja : S/d
Alasan Berhenti :
Gaji Terahkir : Rp.
4 Nama Perusahaan :
Alamat : Telp
Jenis Usaha : Jumlah Karyawan
Jabatan : Awal Akhir
Nama atasan langsung :
Nama Pimpinan :
Lama Bekerja : S/d
Alasan Berhenti :
Gaji Terahkir : Rp.
V. LAIN-LAIN
6 Jika dibutuhkan perusahaan, apakah anda bersedia tugas lapangan / perjalanan dinas ke luar kota ?
7 Bila anda menghadapi persoalan dalam pekerjaan dan harus mengambil keputusan kepada siapa biasanya anda
berunding ?
12 Apakah ada gangguan jasmani tetap / kerap mengganggu anda ? Jika ada jelaskan
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas, adalah benar isinya. Bilamana ternyata
terdapat ketidakbenaran, saya akan bertanggung jawab atas akibatnya.
Kerobokan
( )
FEEDBACK SHEET (INTERVIEW)