APPLICATION FORM

Please answer in your own handwriting, preferably in English.

Harap isi dengan tulisan tangan sendiri, lebih disukai dalam bahasa inggris.

Name :
Nama

Address :
Alamat

Telephone No. : HP Home

Nomor telpon Rumah

Sex : Male Female

Jenis Kelamin Pria Wanita

Date of birth :
Tanggal lahir

Place of birth :
Tempat lahir

Marital status : Married Unmarried Divorced

Status perkawinan Menikah Belum menikah Duda/Janda

Citizenship : Religion :
Kewarganegaraan Agama

Identity card no :
Nomor KTP

Language or dialects / Bahasa yang dikuasai:

English / Inggris : Active / Aktif Pasive/ Pasif

Another Language :
Bahasa Asing Lainnya

Are you in good health? If no, why?

Sehatkah anda? bila tidak, mengapa?

What position do you apply for?

Jabatan apa yang anda inginkan?

1-5
Give particulars about dependents (wife/husband and children)
Terangkan tentang anggota keluarga yang menjadi tanggungan anda (istri/suami/anak)
Last Education
Name Relationship Date of birth Occupation
Pendidikan
Nama Hubungan Tgl. Lahir Pekerjaan
terakhir

Do you live in : With parents Bording house Own House

Anda tinggal di Dengan orang tua Asrama Rumah Sendiri

Rented house Other

Rumah sewa Lain-lain

Record of education:
Data Pendidikan

Education Name of school From To Major course

Pendidikan Nama sekolah Dari Sampai Jurusan
Elementary
SD

Junior H.S.
SLTP

Senior H.S.
SLTA

Academy
Akademi

University
Universitas

Postgraduated
Pasca sarjana

2-5
Record of employment for at least five years :
Data pekerjaan dalam 5 (lima) tahun terakhir

1. Present company 2. Second / last company

1. Perusahaan sekarang 2. Perusahaan sebelumnya
Name and address
Nama dan alamat
Nature of business
Jenis usaha
Date employment
Tanggal bekerja
Date resigned
Tanggal berhenti
Reason for leaving
Alasan berhenti
Last salary
Gaji terakhir

Record of employment for at least five years :

Data pekerjaan dalam 5 (lima) tahun terakhir

3. Third company 4. Fourth / last company

3. Perusahaan sekarang 4. Perusahaan sebelumnya
Name and address
Nama dan alamat
Nature of business
Jenis usaha
Date employment
Tanggal bekerja
Date resigned
Tanggal berhenti
Reason for leaving
Alasan berhenti
Last salary
Gaji terakhir

Are you tied down by any contract with your present

employer?
Anda terikat kontrak dengan perusahaan anda sekarang ?

3-5
Reverences / Referensi
Give names and addresses of authorized person, preferably those in business or profession, who have known you for
at least five years (Do not give names of former employers or relatives)

Sebutkan nama dan alamat orang-orang tertentu, lebih disukai pengusaha atau professional, yang telah mengenal
anda paling tidak lima tahun terakhir : (Jangan menyebutkan nama dari saudara anda)

Number of years of
Name Address Occupation aquitance
Nama Alamat Pekerjaan Berapa tahun anda
mengenalnya

Name companies with which you have sending

application, for employment?
Sebutkan perusahaan lain yang saat ini sedang anda lamar ?

Do you have related with employee in this company ?

If yes, please mention the name !
Apakah anda kenal atau memiliki hubungan
keluarga dengan karyawan di perusahaan ini ?
Jika ya, sebutkan namanya !

Do you have any other sources of income? Please specify ?

Apakah anda memiliki sumber penghasilan lain? Jelaskan ?

Have you applied in this company before?

Pernahkah anda melamar pada perusahaan ini
sebelumnya ?

Are you ready to be placed at out of Jabodetabek

or out of Java island?
Apakah anda bersedia ditempatkan di proyek-proyek
yang ada di luar Jabodetabek ataupun di luar pulau Jawa ?

When can you start ?

Kapan anda bisa mulai bekerja?
4-5
Requested monthly salary?
Gaji per bulan yang diminta ?

Requested benefits and allowances?

Keuntungan dan tunjangan yang diminta ?

Are you willing to do psycotest ? Yes No

Apakah anda bersedia menjalani psikotest ? Ya Tidak

Are you willing to be accepted as an employee based Yes No

on a contract? Ya Tidak
Apakah anda bersedia diterima sebagai karyawan kontrak?

If the company thinks that you are suitable in other Yes No

division, are you willing to be transferred? Ya Tidak
Apabila perusahaan mengganggap anda lebih cocok di
bagian lain, apakah anda bersedia di mutasi ?

Explain briefly your reason(s) for applying in our firm and state, why you believe you are qualified for the position
you are applying for:
Jelaskan dengan singkat alas an anda mengajukan lamaran ke perusahaan ini dan terangkan mengapa anda
menganggap diri anda memiliki kemampuan untuk jabatan yang anda inginkan :

I hereby certify that the statements are made in this application form are true and complete. I understand that any
misrepresentation or omission of information will be considered sufficient reason for withdrawal of an offer or
subsequent dismissal if employed.
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua pernyataan yang saya berikan dalam formulir ini adalah benar dan
lengkap. Saya menyadari bila ada pernyataan yang tidak benar, dapat menggugurkan permohonan lamaran kerja
saya.

…........................, …………………………………………………….

Signature and full name of applicant

Tanda tangan dan nama jelas pelamar

5-5