Please complete this form with truthfulness.

Lambang Perusahaan
Verification may be required. Thank you.

PT.......

FORMULIR LAMARAN PEKERJAAN

APPLICATION FORM

Kode Jabatan yang dilamar :

1
Position Code applied

Jabatan yang dilamar :

2
Position applied

Nama :
3
Name

Tanggal :
4
D a t e (MM/DD/YY)

Lampirkan foto disini dengan format JPG

Besar file maksimum 100Kb
(Ukuran maksimum tinggi 200 pixel dan lebar 160 pixel)

foto 4 x 6

Page 1 of 7

FO/HRD/001-00-010703
 1 Data Pribadi Personal Data

Marri Nama Lengkap / Full Name Nama Panggilan / Nick Name

Singl
A
AB Jenis Kelamin / Gender Tempat lahir / Place of birth
B
O Tanggal lahir / Date of birth (format: mm/dd/yy)

Alamat (dalam kota)/ Residential Address Alamat (luar kota) / Address (out of town)

Kota / City Kode Pos / Postal ID Kota / City Kode Pos / Postal ID

Nomor Handphone / Cell Phone No. Nomor Telepon Rumah/ Phone No.

Nomor Handphone lain/ Other Cell Phone No.

No. KTP / Identity Card No. Status Pernikahan / Marital Status

Budh No. Keanggotaan Jamsostek / Jamsostek Card No. Agama / Religion

Chato
Chris
HinduNo NPWP / NPWP No. Kewarganegaraan / Nationality
Mosl

2 Data Keluarga Family Identity

Nama Suami/Istri / Spouse Name Tempat lahir / Place of birth

Tanggal lahir / Date of birth

Pekerjaan / Occupation Jabatan / Job Title

Nama, alamat kantor / Office name/address Nomor telepon / Phone No.

Nama / Name

Alamat / Address

Kota / City Kode Pos / Post Code

Nama anak / Child's name Tempat lahir / Place of birth Tanggal / Date

Page 2 of 7
 …… Data Keluarga Family Identity (Contd.)

Nama Ayah / Father's name Nama Ibu / Mother's name

Alamat Orangtua / Parents Address

Kota / City Kode Pos / Postal ID

Nomor telpon / Phone No. Nomor Handphone / Cellphone No.

Pekerjaan / Occupation Pekerjaan / Occupation

Saudara adalah anak ke 1 dari 2 bersaudara

You are the 1 child of 2 children in your family

Dalam keadaan darurat siapa yang dapat dihubungi Hubungan dengan orang tersebut / Relationship
Named contract person in case of emergency

Alamat / Address Nomor telpon rumah/ Fixed Line Phone No.

Nomor Handphone / CellPhone No.

Kota / City Kode Pos / Postal Code

3 Pendidikan Formal Educational achievement

-
D1 Dari - s / d Sekolah Lokasi Bidang Studi Jenjang
D2 From - to School Location Subject Grade
D3
D4
S1
S2
S3

4 Pendidikan tambahan / kursus / latihan kerja Training achievement

Dari - s / d Kursus / pelatihan Penyelenggara Lokasi Sertifikat

From - to Course / Training Organizer Location Certificate

-
Y
N

Page 3 of 7
 5 Penguasaan bahasa asing, hobi, aktifitas Language proficiency, hobby, activity
-
Fair Bahasa Memahami Berbicara Membaca/Menulis Penilaian
Goo Language Understanding Speaking Reading/writing Note
Poo

Hobi dan kegiatan di waktu luang / Hobbies & activities

Menonton

Surat kabar/majalah yang kerap Anda baca / Newspaper/magazine you always read

Sebutkan bidang/topik yang menarik bagi Anda / Mention your interesting topics
Politik, Pendidikan, Sosial

Gangguan kesehatan yang sering dialami / Physical disturbances you often have

Sakit keras yang pernah dialami / Serious illness/injury you've ever had

6 Pengalaman kerja (dimulai dari pekerjaan terakhir) Working experience (begin with last work)

Bulan/Tahun Jabatan Nama, alamat telpon perusahaan

Month/Year Position Company's name, address, phone no.
Dari / From Awal / First Nama / Name

Alamat / Address
Sampai / To Akhir / Last
Kota / City Kode Pos/ Postal ID
Jenis usaha / Business field : Kode Negara Kode Region Telepon / Telephone

Jumlah karyawan / No of employee :

Uraian pekerjaan / Job description :

Alasan berhenti / Reason for leaving:

Gaji per bulan / Salary per month (RP): Tunjangan / Benefits :

Page 4 of 7
 Bulan/Tahun Jabatan Nama, alamat telpon perusahaan
Month/Year Position Company's name, address, phone no.
Dari / From Awal / First Nama / Name

Alamat / Address
Akhir / Last
Kota / City Kode Pos/ Postal
Jenis usaha / Business field : Kode Negara Kode Region Telepon / Telephone

Jumlah karyawan / No of employee :

Uraian pekerjaan / Job description :

Alasan berhenti / Reason for leaving:

Gaji per bulan / Salary per month: Tunjangan / Benefits :

Bulan/Tahun Jabatan Nama, alamat telpon perusahaan

Month/Year Position Company's name, address, phone no.
Dari / From Awal / First Nama / Name

Alamat / Address
Akhir / Last
Kota / City Kode Pos/ Postal
Jenis usaha / Business field : Kode Negara Kode Region Telepon / Telephone

Jumlah karyawan / No of employee :

Uraian pekerjaan / Job description :

Alasan berhenti / Reason for leaving:

Gaji per bulan / Salary per month: Tunjangan / Benefits :

Bulan/Tahun Jabatan Nama, alamat telpon perusahaan

Month/Year Position Company's name, address, phone no.
Dari / From Awal / First Nama / Name

Alamat / Address
Sampai / To Akhir / Last
Kota / City Kode Pos/ Postal
Jenis usaha / Business field : Kode Negara Kode Region Telepon / Telephone

Jumlah karyawan / No of employee :

Uraian pekerjaan / Job description :

Alasan berhenti / Reason for leaving:

Gaji per bulan / Salary per month: Tunjangan / Benefits :

Page 5 of 7
 7 Gambarkan bagan organisasi yang menunjukkan posisi Anda di perusahaan saat ini/terakhir
Please describe an organization chart showing your position in your present employment

8 Apakah tujuan dan target karir Anda dalam berkarya ? What is your career objective ?

9 Gaji dan tunjangan yang Anda harapkan Expected salary and benefits
Gaji/Salary in Rupiah

Tunjangan/Benefit

10 Kapan Anda dapat mulai bekerja untuk kami ? When you start working for us ?

11 Bersediakah Anda tugas ke luar kota? (Y/N) Are you willing to be on duty outside the city ?
Y
N

12 Bersediakah Anda ditempatkan di luar kota ? Are you willing to be placed outside the city ?

13 Sebutkan nama kenalan atau keluarga yang bekerja di Perusahaan ini (jika ada) ?
Please mention your friend or relative who work for this company (if any) ?

Page 6 of 7
14 Sebutkan pihak yang bisa merekomendasikan Anda dan sebagai referensi bagi Anda
Please mention the parties that can give recommendation for you as your professional references

Nama Alamat kantor Nomor telpon Jabatan

Name Office address Phone no. Job title

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi di atas adalah benar. Setiap ketidakbenaran atau
penyimpangan informasi dapat dijadikan dasar untuk menolak lamaran saya. Dalam hal saya telah diterima
bekerja, saya bersedia untuk diberhentikan tanpa ganti rugi apapun dan saya bersedia dituntut sesuai dengan
hukum / undang-undang yang berlaku.

I certify that the information detailed is correct. False or withheld information can be used to refuse this
application or may lead to the termination of my employment with no indemnity or to sue me according to the
regulation / law.

( )

Page 7 0f 7