RAHASIA

Pas Photo
3x4

DATA PRIBADI
Tanggal :
Tanda Tangan

( )

Catatan :
a) Dalam Pengisian formulir ini agar ditulis tangan huruf cetak oleh pelamar sendiri kemudian langsung
dikembalikan pada waktu interview sesuai dengan surat panggilan.
b) Bila Keterangan yang diberikan dibawah ini ada yang tidak sesuai dengan kenyataan, perusahaan berhak
membatalkan lamaran ini.

I. IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Jenis Kelamin :
Alamat Lengkap Sekarang :
:
No. Telpepon Rumah :
No. HP :
Alamat Email : ________________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir :
No. NPWP :
KTP No & masa berlakunya :
Kode Pos :
Golongan Darah :
Agama/Kepercayaan :
Kewarganegaraan :
Suku Bangsa :
SIM Jenis/No. : Tgl.Dikeluarkan
SIM Jenis/No. : Tgl.Dikeluarkan

II. KEADAAN KELUARGA

Status Perkawinan : Belum menikah / menikah / bercerai / janda / duda*
Tanggal Menikah :
Nama Pasangan Cerai :
(*Coret yang tidak perlu )

Data keluarga ( Istri / Suami dan anak-anak ), bila anda sudah menikah
Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan Tgl.Lahir
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

HUMAN RESOURCES DEPARTMENT

 Data keluarga Anda ( ayah,ibu dan saudara sekandung termasuk diri anda )
Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan Tgl.Lahir
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Anak 6
Anak 7

III. PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

a. Pendidikan Formal
No Nama Sekolah Tempat Tahun Masuk Tahun Lulus
1
2
3
4

b. Pendidikan Non Formal

No Nama Kursus Tempat Tahun Masuk Ijazah/keterangan
1
2
3

c. Kemampuan Berbahasa
No Bahasa Asing Aktif/ Pasif
1
2

No Bahasa Daerah Aktif / Pasif

1
2

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

Riwayat Pekerjaan ( Pengalaman Kerja )

Tahun Nama dan Alamat Perusahaan Jabatan

Dari Sampai

Gaji dan Tunjangan yang diterima ( Harap diisi ) :

Tahun Nama dan Alamat Perusahaan Jabatan

Dari Sampai

Gaji dan Tunjangan yang diterima ( Harap diisi ) :

HUMAN RESOURCES DEPARTMENT

 Tahun Nama dan Alamat Pekerjaan Jabatan
Dari Sampai

Gaji dan Tunjangan yang diterima ( Harap diisi ) : Rp.

Berapa banyak karyawan yang pernah anda pimpin ( kalau ada ) ?

1. orang
2. orang

Puaskah Anda Pada Kemajuan yang pernah anda capai pada pekerjaan-pekerjaan sebelumnya ?

Peralatan apa saja yang dapat anda operasikan ?

1. 4.
2. 5.
3. 6.

Pernahkah anda melakukan perubahan / perbaikan diperusahaan-perusahaan

sebelumnya ? ( Nama perusahaan dan perubahan yang pernah Anda Lakukan )

Siapa yang pernah menjadi atasan Anda ( Nama , Jabatan, Telepon ) ?

1.
2.
3.
Anda ingin melamar pekerjaan untuk jabatan apa :

Anda ingin memperoleh Gaji :

( Harap diisi dan sebutkan jumlahnya )

Anda ingin memperoleh tunjangan :

( Sebutkan Jenisnya )

Mengapa Anda ingin pindah ke perusahaan kami ?

]

V. KEGIATAN LAINNYA
Kegemarannya / Hobbi :

VI. KETERANGAN LAIN

Berat badan : Kg
Tinggi badan : Cm

HUMAN RESOURCES DEPARTMENT

Apakah anda pernah menderita penyakit berat, sampai dirawat di Rumah Sakit atau sakit yang lama sembuh?

□ Tidak Pernah
□ Pernah Jenis Penyakit :
Tahun Berapa :
Berapa Lama :
Dirawat dimana :

Apakah Anda pernah menderita penyakit yang menyebabkan hilang kesadaran secara tiba-tiba ?

□ Tidak Pernah
□ Pernah Jenis Penyakit :
Tahun Berapa :
Berapa Lama :
Dirawat dimana :

Apakah Anda pernah mengikuti evaluasi psikologi ?

□ Tidak Pernah
□ Pernah Tahun Berapa :
Dimana :
Untuk Keperluan Apa :

Apabila Anda diterima sebagai karyawan pada perusahaan kami, apakah Anda bersedia ditempatkan

diseluruh kantor cabang kami ? Referensi dan rekomendasi tentang Anda dapat di peroleh dari :

Nama Alamat dan Nomor Jabatan Hubungan dengan Anda

Telepon

Siapa yang dapat dihubungi apabila terjadi keadaan yang terdesak /

darurat pada diri anda ? ( Nama, Alamat,Telepon, Hubungan
dengan anda )

1.
2.
3.

Tuliskan No rekening bank yang anda miliki :

Nama Bank :
Cabang :
No Rekening :
Nama Pemilik Rekening :

HUMAN RESOURCES DEPARTMENT