PT.

UMMUHANI REKSA HUSADA

RSIA UMMU HANI
Jl. Mayjend D.I Panjaitan No. 40A PURBALINGGA
Telp (0281) 891373 . Fax (0281) 891276
E-mail : rsia.ummuhani@gmail.com

Formulir Lamaran Kerja

HARAP DIISI DENGAN HURUF CETAK SANGAT RAHASIA
* ( Coret yang tidak perlu )
Apabila pengisian pada formulir ini tidak sesuai, maka Rumah Sakit berhak membatalkan seluruh proses perekrutan maupun
memutuskan hubungan kerja bila sudah menjadi karyawan sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku
POSISI YANG DILAMAR
I. IDENTITAS DIRI
1 Nama Lengkap dan gelar : Panggilan :
2 Tempat Tgl. Lahir : Usia :
3 Nomor KTP : No. Handphone :
4 Nomor KK : No. WA :
5 No. BPJS Kesehatan : Jenis Kelamin :
6 No. BPJS Ketenagakerjaan : Tinggi Badan :
7 SIM yang dimiliki SIM ..... No. : Agama :
SIM ..... No. : Golongan Darah :
8 Alamat Tetap :
(Sesuai KTP )
9 Alamat Sekarang :

10 Akun Media Sosial Facebook : Email :

Instagram :
II. KELUARGA DAN LINGKUNGAN
1 Data keluarga Anda ( Ayah, Ibu dan sudara sekandung termasuk diri anda )
Keluarga Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
2 Status Pernikahan ( ) Single ( ) Menikah
( ) Tunangan ( ) Bercerai
Keluarga Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan
Istri / Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3

3. Nomor darurat yang bisa dihubungi : Nama : ___________________________

No. Telpon : ____________________
Hubungan dengan Anda _______________________________________
III. PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN
a. Pendidikan Formal
No. Nama Sekolah Jurusan Peminatan / Konsentrasi Thn. Masuk Thn. Keluar

b. Pendidikan Non Formal

No. Pelatihan / Kurus / Seminar Penyelenggara Bln, Tahun Lamanya

Hal. 1
FM-RSIAUH-HRD-002 Rev. 0
c. Kemampuan Berbahasa
No Bahasa Asing Berbicara Mendengar Membaca Menulis

Sebutkan bahasa lain yang dikuasai, beri keterangan “Baik”, “Cukup”, “Kurang”, “Tidak Bisa”
Apakah Anda mengenal seseorang yang bekerja di RSIA Ummu Hani? ( Nama, Jabatan, Hubungan )
1. Nama : Jabatan : Hubungan :
2. Nama : Jabatan : Hubungan :
3. Nama : Jabatan : Hubungan :

Peralatan pendukung kerja apa saja yang dapat Anda operasikan ?

1 4
2 5
3 6

IV. KEGIATAN LAINNYA

Kegiatan/ Hobbi : __________________________________________________

Organisasi
Nama Organisasi/ Tempat Jenis Organisasi Tahun Jabatan

VI. RIWAYAT PEKERJAAN

Riwayat Pekerjaaan ( dimulai dari pekerjaan sekarang / yang terakhir )

Bulan - Tahun
Nama dan alamat pekerjaan No.Telp Jabatan Terakhir
Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang total diterima (Harap Diisi) : Rp

Alasan anda untuk berhenti :
Siapakah Atasan Langsung Anda dan Jabatannya :
Berapa banyak karyawan yang pernah anda pimpin ( bila ada ) ?
Sebutkan tugas-tugas utama anda :

Bulan - Tahun
Nama dan alamat pekerjaan No.Telp Jabatan Terakhir
Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang diterima (Harap Diisi) : Rp

Alasan anda untuk berhenti :
Siapakah Atasan Langsung Anda dan Jabatannya :
Berapa banyak karyawan yang pernah anda pimpin ( bila ada ) ?
Sebutkan tugas-tugas utama anda :

Hal 2
Bulan - Tahun
Nama dan alamat pekerjaan No.Telp Jabatan Terakhir
Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang diterima (Harap Diisi) : Rp

Alasan anda untuk berhenti :
Siapakah Atasan Langsung Anda dan Jabatannya :
Berapa banyak karyawan yang pernah anda pimpin ( bila ada ) ?
Sebutkan tugas-tugas utama anda :

Bulan - Tahun
Nama dan alamat pekerjaan No.Telp Jabatan Terakhir
Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang diterima (Harap Diisi) : Rp

Alasan anda untuk berhenti :
Siapakah Atasan Langsung Anda dan Jabatannya :
Berapa banyak karyawan yang pernah anda pimpin ( bila ada ) ?
Sebutkan tugas-tugas utama anda :

Puaskah Anda pada kemajuan yg pernah dicapai pada pekerjaan - pekerjaan terdahulu? (jelaskan)

Apa yang sering menjadi kendala/masalah Anda dalam bekerja dan bagaimana Anda menghadapinya? (jelaskan)

Pernahkah Anda melakukan perubahan / perbaikan/ prestasi di perusahaan terdahulu ?

(Nama perusahaan dan perubahan yang pernah Anda lakukan )

Di perusahaan mana Anda paling nyaman untuk bekerja ? Mengapa ?

Di perusahaan mana Anda paling tidak nyaman untuk bekerja ? Mengapa ?

Siapakah yang pernah menjadi atasan Anda ( Nama, Jabatan, Telepon )

1. Nama : Jabatan : No. Telpon :
2. Nama : Jabatan : No. Telpon :
3. Nama : Jabatan : No. Telpon :
Hal 3
Anda ingin melamar untuk jabatan apa? :
Mengapa Anda ingin melamar diposisi tersebut? :

Apa yang Anda ketahui dengan pekerjaan tersebut ?

Sebutkan kemampuan apa yang Anda miliki untuk mendukung pekerjaan yang Anda lamar ? :

Anda ingin memperoleh gaji berapa ? :

(sebutkan jumlahnya )
Tunjangan apa yang Anda inginkan ? :
(Sebutkan jenisnya )
Kapan Anda bisa mulai bekerja ? :
Mengapa Anda ingin bergabung di RSIA Ummu Hani ?

Sebutkan 2 (dua) orang yang bukan keluarga atau saudara yang dapat mendukung kemampuan kerja Anda
1. Nama : Pekerjaan : No Telp :
2. Nama : Pekerjaan : No Telp :

Bersediakah Anda melakukan perjalanan dinas keluar kota ?

YA / TIDAK Berikan alasan :

Apabila diterima bersediakah Anda mentaati, menjalankan, dan mematuhi peraturan serta kebijakan Perusahaan ?
YA / TIDAK Berikan alasan :

Gangguan kesehatan yang kerap mengganggu Anda adalah : ______________________________________________

Apakah Anda pernah menderita penyakit kronis? (mis: diabetes,darah tinggi, paru-paru, jantung, thypus dll)
YA / TIDAK Sebutkan :
Apakah Anda pernah dirawat di Rumah Sakit ?
YA / TIDAK Sebab : Lamanya :
Dalam keluarga Anda, siapakah yang sering mengalami sakit? ________________ Karena _______________________

Apakah keinginan/harapan terbesar Anda yang ingin dicapai? Bagaimana Anda akan mencapainya?

Sebutkan hal yang menjadi kekuatan Anda Sebutkan hal yang menjadi kelemahan Anda

Bagaimana Anda akan mengatasi kelemahan Anda ?

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isi ………………….., …………………………….. 20....
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, apabila Menyatakan dengan sebenarnya
dikemudian hari terbukti saya memalsukan atau mengisi
data dengan tidak sebenarnya, maka saya bersedia tanda tangan
mengundurkan diri dan atau diproses sesuai dengan hukum
yang berlaku. ……………………………….. Hal. 4

FM-RSWH-PSDI-015 Rev. 0