ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY.

S DENGAN
HIPERTENSI EMERGENCY DI RUANG ICU RSI PURWOKERTO

AISAH OKTAVIANI
2011040073
PENGERTIAN

Hipertensi  adalah suatu keadaan dimana tekanan darah meningkat

melebihi batas normal. Penyebab tekanan darah meningkat adalah penin
gkatan kecepatan denyut jantung, peningkatan resistensi (tahanan) dari p
embuluh darah tepi dan peningkatan volume aliran darah darah

(Hani, 2010)

Hipertensi darurat (emergency hypertension) : kenaikan tekanan d

arah mendadak (sistolik  ≥180 mm Hg dan / atau diastolik ≥120 mm Hg)
dengan kerusakan organ target yang bersifat progresif, sehingga tekanan
darah harus diturunkan segera, dalam hitungan menit sampai jam. Tekan
an darah yang sangat tinggi dan terdapat kerusakan organ, sehingga teka
nan darah harus diturunkan dengan segera (dalam menit atau jam) agar d
apat membatasi kerusakan yang terjadi.
Etiologi

Hipertensi emergensi merupakan spektrum klinis dari hipertensi dimana

terjadi kondisi peningkatan tekanan darah yang tidak terkontrol yang berak

ibat pada kerusakan organ target yang progresif. Berbagai sistem organ ya

ng menjadi organ target pada hipertensi emergensi ini adalah sistem saraf

yang dapat mengakibatkan hipertensi ensefalopati, infark serebral, perdara

han subarakhnoid, perdarahan intrakranial; sistem kardiovaskular yang da

pat mengakibatkan infark miokard, disfungsi ventrikel kiri akut, edema paru

akut, diseksi aorta; dan sistem organ lainnya seperti gagal ginjal akut, retin

opati, eklamsia, dan anemia hemolitik mikroangiopatik.

TANDA DAN GEJALA
 Penglihatan kabur
 Kesulitan untuk berbicara
 Sakit kepala
 Kejang
 Nyeri di dada
 Sesak napas
 Sakit punggung
 Tubuh terasa lemas
PATOFISIOLOGI

Hipertensi baik primer maupun sekunder, dapat dengan mendadak mengalami percepa
tan kenaikan dengan tekanan diastolik meningkat cepat sampai di atas 130 mmHg dan
menetap lebih dari 6 jam. Hal ini dapat menyebabkan nekrosis arterial yang lama dan ter
sebar luas, serta hiperplasi intima arterial interlobuler nefron-nefron. Perubahan patologis
jelas terjadi terutama pada retina, otak dan ginjal. Pada retina akan timbul perubahan eks
udat, perdarahan dan udem papil. Gejala retinopati dapat mendahului penemuan klinis k
elainan ginjal dan merupakan gejala paling terpercaya dari hipertensi maligna.

Otak mempunyai suatu mekanisme otoregulasi terhadap kenaikan ataupun penurunan

tekanan darah. Batas perubahan pada orang normal adalah sekitar 60-160 mmHg. Apabi
la tekanan darah melampaui tonus pembuluh darah sehingga tidak mampu lagi menahan
kenaikan tekanan darah maka akan terjadi udem otak. Tekanan diastolik yang sangat tin
ggi memungkinkan pecahnya pembuluh darah otak yang dapat mengakibatkan kerusaka
n otak yang irreversible. Pada jantung kenaikan tekanan darah yang cepat dan tinggi aka
n menyebabkan kenaikan after load, sehingga terjadi payah jantung. Sedangkan pada hi
pertensi kronis hal ini akan terjadi lebih lambat karena ada mekanisme adaptasi
PHATWAY
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal Masuk RS : 26 Mei 2021 Jam Masuk ICU : 06.00 wib

Tanggal Masuk ICU : 26 Mei 2021 No.RM : 132169
Tanggal Pengkajian :27 Mei 2021 Diagnosa Masuk: Hipertensi Emergency
Jam Pengkajian : 09.30 wib

IDENTITAS

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 67 tahun

Alamat : Kedungmalang Rt 003/Rw 002, Kec.Sumbang

Keluhan Utama : keluarga pasien mengatakan pasien tidak sadar

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluarga pasien mengatakan pasien terbaring di tempat tidur sudah hampir 1 minggu, pad

a tanggal 26 mei 2021 pukul 05.00 wib keluarga pasien mengatakan pasien tidak sadar, makan m

inum berkurang kemudian setelah kurang lebih 5 jam tidak sadar pasien langsung di bawa ke R

SI Purwokerto oleh keluarganya. Pasien masuk IGD pada pukul 11.00 WIB, keluarga pasien me

ngatakan pasien mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes tetapi terkontrol , keluarga pasien m

engatakan pasien sudah mengalami serangan strok sebanyak 3 kali dengan saat ini. Pada saat di l

akukan pemeriksaan TD 178/95 mmHg S 36,5 oC N 122 x/menit RR 22x/menit , GCS 8, GDS d

i IGD 354 Pada saat di IGD pasien mendapat terapi infus RL 20 tpm, ranitidine 2x1 ampul, Nov

oramid 10 unit, Citicolin 2x500mg .Pasien dilakukan pemeriksaan laboratorium, EKG, rontgen t

horax. Kemudian pasien di pindahkan ke ICU bad nomer 4, keadaan pasien sopor koma pada pu

kul 18.00 wib dengan menggunakan brankar pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 26 me

i 2021 TD 207/138mmHg S 36,4 oC N 114 x/menit SPO2 98% RR 20x/menit dengan kelemahan

ektremitas kiri, tangan kanan pasien tampak memegang tasbih , kaki kanan pasien tampak sering

di angkat
kemudian konsul dr. Hernawan Sp.S di IGD terapi O2 8 lpm, injeksi cefriaxon 2x1 gra
m . Pada tanggal 27 mei 2021 pukul 7.15 wib Keadaan umum pasien sopor koma GCS
6 E1 M4 V1, pasien terpasang NGT, diit cair /susu 150 cc terpasang DC,TD 193/ 105m
mHg N 110 x/menit RR 19 x/menit S 36,5 oC O2 8lpm SPO2 98%, terapi yang diberikan
yaitu injeksi ranitidine 50 mg, injeksi citicoline 500 mg, injeksi cefriaxon1gr. Advis dr.
Hernawan Sp.S pasien di beri injeksi manitol 4x150 cc, injeksi tensilo 10cc/jam target 1
40-160 mmHg, terapi lain lanjut. Advis dr.Tiara Sp.Pd infus RL 20 tpm, ,injeksi navora
pid 3x5 unit bila diit masuk lebih dari ½ porsi ,GDS/hari. Pada saat dilakukan pengkaji
an tanggal 27 mei 2021 pukul 09.30 wib TD 178/110 mmHg N 122 x/menit RR 19 x/m
enit S 36,5 oC O2 8 lpm SPO2 98%
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Keluarga pasien mengatakan pasien pernah di rawat di Rumah Sakit sebel

umnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi terkontrol,diabetes terkontrol dan riway
at stroke 3 kali, strok pertama kurang lebih 10 tahun yang lalu,pasien tidak memili
ki alergi obat, pasien tidak mempunyai riwayat operasi.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluarga pasien mengatakan dalam anggota keluarganya ada yang memili
ki riwayat keturunan yaitu hipertensi
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
 Tanda-tanda vital

Kondisi kesadaran pasien sopor koma dengan tanda-tanda vital TD 178/110 mmH
g N 122 x/menit RR 19 x/menit S 36,5 oC O2 8 lpm SPO2 98% MAP = 178+2(110):
3 =132,6.
 Sistem Pernafasan (Breathing)

Tidak terdapat obstruksi benda asing di jalan nafas, jenis nafas dispneu suara naf
as vesikuler pasien menggunakan O 2 8 lpm, pasien tidak menggunakan WSD , pa
sien tidak menggunakan ventilator.
 Sistem Kardiovaskuler (Blood)
Gambar ekg :

Nadi karotis teraba,nadi parifer teraba kuat tidak ada perdarahan tidak terdapat keluhan nyeri dada, da

n irama jantung ireguler, suara jantung normal dengan S1/S2 tunggal, akral teraba dingin dengan peme

riksaan CRT kembali pada 2 detik, pengukuran JVP normal, tidak ada obat jantung yang diberikan.

 Sistem Persyarafan (Brain)

Kesadaran pasien sopor koma GCS 6 E1 M4 V1, tidak ada refleks fisiologis berupa patella, triceps, bi

ceps, tidak ada keluhan refleks patologis berupa babinsky, budzinsky, kernig, tidak ada keluhan pusin

g, pupil mata isokor dengan diameter 2 mm, tidak ada tanda- tanda peningkatan intra kranial, tidak ada

curiga fraktur cervikal.

 Sistem Perkemihan (Bladder)
Pasien terpasang kateter dengan warna urin kuning kecoklatan , berbau am
oniak dengan produksi urin 1200 cc/ 6 jam, tidak ada pembesaran kandun
g kemih, intake cairan intravena 500 cc/ 6 jam, makan minum sebanyak 6
00 cc/hari
 Sistem Pencernaan (Bowel)
Mukosa mulut pasien kering, tidak ada luka operasi , tidak terdapat jejas d
i abdomen pasien, pasien belum BAB ,diet cair/susu 150 cc , porsi makan
habis.
 Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (Bone)
Pergerakan sendi terbatas, kekuatan otot lemah , 3 0 tidak ada kelainan
pada ekstermitas, 3 0
tidak ada kelainan tulang belakang, tidak ada fraktur, pasien tidak memaka
i traksi/ Spals/ Gips, tidak ada kompartemen syndrom, tidak ada kelainan
pada kulit, tidak ada dekubitus, tidak terdapat luka.
 Sistem Endokrin
Pasien mengalami Hiperglikemia dengan hasil gula darah sewaktu 354 mg
/dl
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Personal Hygiene pasien bersih, pasien ditunggu oleh menantunya setiap
sore pasien di seka oleh perawat. Nilai BMR dengan berat badan 65 kg dan
tinggi badan 155 cm pasien wanita adalah 1,243 Kkal. Pasien tidak
mempunyai gangguan konsep diri.
Nilai BMR:
= 655+( 9,6 x BB) + (1,8 x TB)- (4,7 x usia)
=655+ (9,6 x 65) + (1,8 x 155) - 4,7 x 67
=655 + 624+279-314.9 =1243.1kkal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, USG)
Tanggal Pemeriksaan lab Hasil Nilai rujukan
26 mei 2021 Hematologi (H) 17.3
Pria :14.0-18.0
Pukul 14.46 wib Hemoglobin
Wanita :12.0-16.0
Anak:10.0-16.0
Bayi baru lahir:12.0-24.0
Eritrosit (H) 6.1
Pria :4.5-5.5
Wanita :4.0-5.0
Leukosit (H) 17.130
4.000-10.000
Thrombocyt 416.000
150.000-400.000
Hematokrit (H) 50.3
Pria :40-48
Wanita:37-43
Anak:33-38
Gula darah sewaktu (H) 353
<= 180
Terapi obat

 Infus RL 20 lpm
 Injeksi ranitidin 2x1ampul
 Novoramid 10 unit
 Citicolin 2x500 mg
 Injeksi cefriaxon 2x1 gram
 Injeksi manitol 4x150 cc
 Injeksi tensilo 10cc/jam
 •Analisa Data dan Perumusan Masalah Keperawatan

Tanggal Data Patofisiologi Diagnosa Keperawatan

27 mei 2021 DS: Gangguan sirkulasi (D. 0008; kategori fisiologis;
- Keluarga pasien mengatakan pasien  
tidak sadarkan diri sejak pukul 05.00 subkategori sirkulasi)
wib Pembuluh darah Penurunan curah jantung
- Keluarga pasien mengatakan pasien    
mempunyai riwayat hipertensi dan
DM terkontrol Vasokontriksi
 
Do :
- Kesadaran pasien sopor koma Afterload meningkat
- Pasien tampak berbaring dibed  
- TD 178/110 mmHg N 122 x/menit
RR 19 x/menit Penurunan curah jantung
S 36,5 oC
SPO2 98%
GCS 6 E1 M4 V1
 
 
Tanggal Data patofisiologi Diagnosa keperawatan

Gangguan sirkulasi
27 mei 2021 Ds: - (D.007; kategori fisiologis;
 
Do: subkategori sirkulasi)
- Pasien tampak tidak sadar Otak
 
 
- Kesadaran soporkoma Risiko Perfusi Serebral
- GCS 6 E1 M4 V1 Suplai O2 otak menurun
Tidak Efektif
 
- Akral teraba dingin Sinkop
 
- TD178/110 mmHg
Risiko Perfusi Serebral
N 122 x/menit Tidak Efektif
RR 19 x/menit
S 36,5 oC
SPO2 98%
O2 8 lpm
 Tanggal Data Patofisiologi Diagnosa Keperawatan

27 mei 2021 Ds:- Gangguan sirkulasi (D.0054 : kategori fisiologis;

Do:   subkategori aktivitas/istirahat)
- Tampak pasien tidak sadar Gangguan mobilitas fisik
- Kesadaran pasien sopor koma Pembuluh darah
- ektremitas sebelah kiri tampak lemah  
- Tangan kanan pasien tampak memegang
tasbih Vasokontriksi
- Kaki kanan pasien tampak sering di  
angkat
- GCS 6 E1 M4 V1 Afterload meningkat
- Kekuatan otot  
 
3 0 Fatique
3 0  

Gangguan mobilitas fisik

Daftar Diagnosa Kepewatan

1. Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload

2. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d hipertensi

3. Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan otot

Diagnosa Utama

Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload

Rasional

Pasien mengalami peningkatan tekanan darah yang tinggi yang sudah melebihi batas normal yaitu TD 193/105
mmHg, pasien juga mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 6 E1 M4 V1, pasien di beri injeksi tensilo me
lalui intravena dengan dosis 10 cc/jam untuk itu tekanan darah pasien selalu di pantau per jamnya.
 Rencana Keperawatan
Nama klien: Ny.S Dx.Medis: Hipertensi Emergency Ruang: ICU (4)

No Tgl Dx .keperawatan SLKI SIKI

1 27 Mei (D. 0008; kategori fisiologis; Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan Tanda Vital (I.02060)
2021 subkategori sirkulasi) selama 3x24 jam diharapkan curah Observasi
  jantung pasien meningkat dengan - Monitor tekanan darah
Penurunan curah jantung b.d kriteria hasil: - Monitor nadi
perubahan afterload Curah Jantung (L.02008) - Monitor pernafasan
- Monitor suhu tubuh
indikator A T - Monitor oksimetri nadi
Tekanan 1 5
darah Terapeutik
Capillary 1 5 - Dokumentasi hasil pemantauan
refill Time
(CRT) Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
Indicator A T pemantauan
Pucat/sianosis 2 5
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian injeksi tensilo 10 cc/jam
Rencana Tindakan

No Tgl Dx .keperawatan SLKI SIKI

1 27 Mei Keterangan:
2021 1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik

Keterangan:
6. Meningkat
7. Cukup meningkat
8. Sedang
9. Cukup menurun
10. Menurun
 Catatan Keperawatan (Diagnosa Keperawatan Utama)
Nama klien: Ny.S Dx Medis: Hipertensi Emergency Ruang: ICU (4)
Hari Dx .keperawatan Tindakan keperawatan dan respon pasien paraf
Tgl /jam
Kamis ,27 mei (D. 0008; kategori Tindakan keperawatan: Aisah
2021 fisiologis; subkategori - Memonitor tekanan darah
Pukul 10.00 wib sirkulasi) - Memonitor nadi
Penurunan curah jantung - Memonitor pernafasan
b.d perubahan afterload - Memonitor suhu
- Memonitor oksimetri nadi
- Mendokumentasikan hasil pemantauan
- Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Mengkolaborasi dengan dokter untuk pemberian injeksi tensilo
10 cc/jam
Respon Pasien:
Ds:-
Do:
- TD 159/103 mmHg
N 121 x/menit
RR 21 x/menit
S 36,5 oC
SPO2 98%
- Keluarga pasien paham mengenai tujuan dan prosedur dilakukannya
pemantauan
- Injeksi tensilo 10 cc/jam masuk melalui iv
 Catatan Perkembangan/SOAP (diagnose utama)
Nama klien: Ny.S Dx.Medis:Hipertensi Emergency Ruang:ICU (4)

Hari/Tgl/Jam SOAP Paraf

Dx.Keperawatan

Kamis, 27 mei 2021 S:- Aisah

(D. 0008; kategori fisiologis; O:
subkategori sirkulasi) - TD 159/103 mmHg
Penurunan curah jantung b.d N 121 x/menit
perubahan afterload RR 21 x/menit
S 36,5 oC
SPO2 98%
- Keluarga pasien paham mengenai tujuan dan prosedur dilakukannya
pemantauan
- Injeksi tensilo 10 cc/jam masuk melalui iv

A: Masalah penurunan curah jantung belum teratasi

Indicator A T S
Tekanan 1 5 2
Darah
Capillary 1 5 3
refill Time
(CRT)
 Hari/Tgl/Jam SOAP Paraf
Dx.Keperawatan

Aisah
Indicator A T S
Pucat/sianosis 2 5 2
P:Lanjutkan intervensi
- monitor tekanan darah / jam
- monitor nadi /jam
- monitor pernafasan /jam
- monitor suhu/jam
- monitor oksimetri nadi/jam
- dokumentasikan hasil pemantauan/jam
- kolaborasi dengan dokter untuk pemberian injeksi tensilo 10 cc/jam
Komplikasi

 Hilangnya penglihatan
 Gangguan ingatan
 Serangan jantung
 Gagal jantung
 Stroke
 Penyakit ginjal
 Demensia

Prognosis
Penurunan tekanan darah terbukti memberikan prognosis baik. Studi metaanalisis .Menunjukan bahwa setiap penurun
an tekanan darah sistolik 10 mmHg dapat menurunkan risiko komplikasi penyakit jantung iskemik sebesar 17 %,
gagal jantung sebesar 28 % dan stroke sebesar 27 %
TERIMA KASIH