FORM.

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK HORMAT SEBAGAI ASN,

TNI, POLRI PEGAWAI HONORER ATAU SEBAGAI PEGAWAI SWASTA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Aisah Oktaviani

Tempat/Tanggal Lahir : Banjarnegara,03 Oktober 1998

Pendidikan : Profesi Ners

Alamat : Desa Kutayasa Rt 02/Rw 04 Kec.Bawang, Kab.Banjarnegara,

Prov. Jawa Tengah

No HP : 082220452529

Email : aisahoktaviani98@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai
ASN, TNI, POLRI,Pegawai honorer atau sebagai pegawai swasta

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila ternyata
dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Purbalingga, 15 Juni2022

Yang membuat Pernyataan

( Aisah Oktaviani )
 FORM.2

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENJADI ANGGOTA DAN/ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Aisah Oktaviani

Tempat/Tanggal Lahir : Banjarnegara,03 Oktober 1998

Pendidikan : Profesi Ners

Alamat : Desa Kutayasa Rt 02/Rw 04 Kec.Bawang, Kab.Banjarnegara,

Prov. Jawa Tengah

No HP : 082220452529

Email : aisahoktaviani98@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa saya saat ini tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai
politik tertentu

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila ternyata
dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.

Purbalingga, 15 Juni 2022

Yang membuat Pernyataan

( Aisah Oktaviani)
 FORM.1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK HORMAT SEBAGAI ASN,

TNI, POLRI PEGAWAI HONORER ATAU SEBAGAI PEGAWAI SWASTA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Aisah Oktaviani

Tempat/Tanggal Lahir : Banjarnegara,03 Oktober 1998

Pendidikan : Profesi Ners

Alamat : Desa Kutayasa Rt 02/Rw 04 Kec.Bawang, Kab.Banjarnegara,

Prov. Jawa Tengah

No HP : 082220452529

Email : aisahoktaviani98@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai
ASN, TNI, POLRI,Pegawai honorer atau sebagai pegawai swasta

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila ternyata
dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Purbalingga, 16 Juni2022

Yang membuat Pernyataan

( Aisah Oktaviani )
 FORM.2

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENJADI ANGGOTA DAN/ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Aisah Oktaviani

Tempat/Tanggal Lahir : Banjarnegara,03 Oktober 1998

Pendidikan : Profesi Ners

Alamat : Desa Kutayasa Rt 02/Rw 04 Kec.Bawang, Kab.Banjarnegara,

Prov. Jawa Tengah

No HP : 082220452529

Email : aisahoktaviani98@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa saya saat ini tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai
politik tertentu

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila ternyata
dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.

Purbalingga, 16 Juni 2022

Yang membuat Pernyataan

( Aisah Oktaviani)