KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIANAGAMA KASUPATENTOSA SAMOSIR

Jalan Huta Bulu Mejan Balige
Telepon (0632) 322103; Faksimile (0632)
21626
E-mail : kabtobasamosir@kemenag.go.id

PENGUMUMAN
NOMOR : S- 181, /KK.02.2/05/KP.00.2/1112020

Sesuai surat Kabid Simas Kristen Kanwil Kementerian Agama Prov. Sumatera Utara
Nomor :6335/KW.02/7/KP.00.2/1112020 tanggal 17 November 2020 tentang
pelaksanaan ujian seleksi dan rekrument Penyuluh Agama Kristen Non PNS Tahun
2020. Dengan ini kami sampaikan bahwa Caton Penyuluh Agama Kristen Non PNS
yang berminat untuk mengajukan lamaran kerja, agar melengkapi syarat-syarat yang
terlampir dalam pengumuman ini.

Waktu pendaftaran melalui tanggal 19-27 November 2020 pada jam kerja seksi
Simas
Kristen.

Demikian disampaikan.
Bal i ge, 18 November 2020
An. Kepala
Kas· Bimas Kristen,

Tembusan:
Ka.Kan Kemenag Ka. Toba Samosir
SYARAT DAN KETENTUAN UNTUK PEREKRUTAN PENYULUH AGAMA KRISTEN NON
PNS TAHUN 2021 KABUPATEN TOBA SAMOSIR

1. Mengisi Formulir Pendaftaran Biodata Peserta

2. Surat lamaran di tujukan kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Toba
Samosir
3. Fotocopy lzasah yang sudah dilegalisir 2 lembar
4. Transkip Nilai yang sudah di legalisir 2 lembar
5. Pasfoto berwama ukuran 4X6, 3 lembar
6. Fotocopy KTP yang masih berlaku
7. Surat Keterangan Sehat dari dokter
8. Surat Pernyataan tidak menjabat sebagai ketua Jemaat/Gembala Sidang atau
Pengurus Sinode/Majelis Daerah/Pengurus Daerah/Wilayah yang ditandatangani di atas
materai Rp. 6000
9. Surat Pernyataan Bukan Anggota atau Pengurus Organisai terlarang dltandatangani di
atas materai Rp. 6000
10. Surat Pernyataan Bukan Pengurus Partai Politik yang ditandatangani di atas Materai
Rp.6000
11. Surat Pernyataan Bukan Sebagai Honorer yang dibiayai APBD/APBN ditandatangani di
atas materai Rp.6000
12. Surat Pernyataan Bukan Pensiunan PNS, TNI, Polri dan BUMN ditandatangani di atas
materai Rp.6000
13. Berkas dibuat didalam Map berwama hijau.

•
 BIODATA PESERTA
SELEKSI CALON PENYULUH AGAMA KRISTEN NON PNS
PROVINSI SUMATERA UTARA TAHUN 2020

NAMA
TEMPATTGL,LHR
ALAMAT (KTP)
ALAMAT TPT. TINGGAL

NIK
TLP/ HP
WA

EMAIL
PENDIDIKAN TERAKHIR
PERGURUAN TINGGI
ALUMNI TAHUN

GEREJA
ALAMAT GEREJA
KABUPATEN TUJUAN/
TEMPAT MELAMAR

....................... , ....... Nopember 2020

Fhoto
•
3X4
Warn a
...........................................................
Lampiran
Lamplran 3. Contoh Surat
2. Contoh Surat
Pemyataan
Pemyataan

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEBAGAI KETUA JEMAAT/GEMBALA SIDANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Agama
Jenls Kelamin
Pendidikan Terakhir
Alamat Lengkap
Nomor Handphone

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak sebagai Ketua Jemaat/Gernbala
Sidang/Pengurus Sinode/Majelis Daerah/wilayah

Apabila Pemyataan saya ini tidak benar di kemudian hari, maka saya bersedia menerima
sanksi dan bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Yang menyatakan,

Meterai
•
6000
Nama Lengkap
Lampiran
Lamplran 3. Contoh Surat
3. Contoh Surat
Pemyataan
Pemyataan

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJADI PENGURUS/ANGGOTA ORGANISASI

TERLARANG
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Agama
Jenis Kelamin
Pendldlkan Terakhir
Alamat Lengkap
Nomor Handphone

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak menjadi Pengurus

atau anggota Organisasi Terlarang

Apabila Pemyataan saya ini tidak benar di kemudian hari, maka saya bersedia menerima
sanksi dan bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang ber1aku
.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Yang menyatakan,

Meterai
6000
Nama Lengkap
•
Lampiran 45.
Lamplran Contoh Surat
. Contoh Surat
Pernyataan
Pemyataan

SURAT PERNYATAAN TIDAK PENGURUS ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nam a
Tempat, Tanggal Lahir
Agama
Jenis Kela.min
Pendldlkan Terakhir
Alamat Lengkap
Nomor Handphone

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak menjadi pengurus atau
anggota Partai Politik

Apabila Pemyataan saya ini tidak benar di kemudian hari, maka saya bersedia menerima
sanksi dan bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku

Demik.ianSurat Pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Yang menyatakan,
Meterai
6000
Nama Lengkap

•
Lampiran 5. Contoh Surat
Pernyataan

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI PEGAWAI HONORER YANG

DIBIAYAI OLEH APBN/APBD
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nam a
Tempat, Tanggal Lahir
Agama
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir
Alamat Lengkap
Nomor Handphone

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa sayan tidak berkedudukan sebagai

Pegawai Honorer yang dibiayai oleh APBN/APBD

Apabila Pemyataan saya ini tidak benar di kemudian hart, maka saya bersedia menerima
sanksi dan bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku

Demik.ian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Yang menyatakan,
Meterai

6000
Nama Lengkap

•
Lampiran 6. Contoh Surat
Pemyataan

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEBAGAI PENSIUNAN PERUSAHAAN (BUMN/SWASTA)

ATAU LEMBAGA PEMERINTAH
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Tempat, Tanggal Lahlr
Agama
Jenls Kelamln
Pendidikan Terakhir
Alamat Lengkap
Nomor Handphone

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak sebagai pensiunan

Perusahaan (BUMN/Swasta) atau lembaga Pemerintah

Apabila Pemyataan saya ini tidak benar di kemudian hari, maka saya bersedia menerima
sanksi dan bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku

Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Yang menyatakan,
Materai
60000
Nama Lengkap

•
 Lampiran 7 Conteh Surat Lamaran

................... , Nopember 2020

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Toba Samosir

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama
2. Tempat Tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Pendidikan Terakhir
6. Alamat
7. Nomor HP

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat diterima menjadi Penyuluh
Agama Kristen Non PNS di Kabupaten .

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan:

1. Formulir Pendaftaran
2. Surat lamaran ditujukan kepada Kepala Kantor Kemenag Toba Samosir
3. Fotocopy ljasah yang dllegalisir oleh yang berwenang 2 lembar
4. Transkip nilai yang sudah dilegalisir 2 lembar
5. Pas Photo Berwarna Ukuran 4x6 2 Lembar
6. Fotokopi KTP
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
8. Surat Pernyataan tidak menjabat sebagai Ketua Jemaat/Gembala Sidang atau pengurus
Sinode/Majelis Daerah/Pengurus Daerah/wilayah yang ditandatangani di atas meterai Rp.6000
9. Surat Pernyataan Bukan Anggota atau pengurus organisasi terlarang ditandatangani di atas
meterai Rp.6000
10. Surat Pernyataan Bukan Pengurus Partai Politik ditandatangani di atas meterai Rp.6000
11. Surat Pernyataan Bukan sebagai Honorer yang dlbiayai APBD/APBN ditandatangani di atas
meterai Rp.6000
12. Surat Pernyataan Bukan Pensiunan PNS,TNl,POLRI dan BUMN ditandatangani di atas meterai
Rp.6000

Demikian permohonan ini saya sampaikan agar dapat dipertimbangkan, atas perhatiannya
diucapkan terimakasih. •

Pela mar
Meterai

6000
Nama Lengkap