BERKAS

PERSAYARATAN CALON BPD

ISMANTO

DESA BETUNG I
KECAMATAN LUBUK KELIAT
KABUPATEN OGAN ILIR
PERIODE 2019 / 2025
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ISMANTO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Betung, 10 Januari 1985
Bangsa/ Agama : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Betung I Kec. Lubuk Keliat Kab. Ogan Ilir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya menganut agama Islam serta
bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan melengkapi persyaratan menjadi Calon
Anggota Badan Permusyawaratan Desa Betung I.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar , maka saya bersedia menerima segala tindakan yang
berlaku atau yang diberikan pemerintah dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan sesuai
dengan perundang-undangan yang berlaku.
Betung I,
Yang membuat pernyataan,
Nomor : ....................
Tanggal : .......................
Mengetahui
Kepala Desa Betung I,
ISMANTO

HENDRA BUDIANTO
Nomor : / .....................
Tanggal : .........................
Mengetahui
Camat Lubuk Keliat

RUSMAN A. THOLIB, S. IP
NIP. 19660827 198603 1 002
 SURAT PERNYATAAN
SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA DAN
UUD 1945, NEGARA DAN PEMERINTAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ISMANTO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Betung, 10 Januari 1985
Bangsa/ Agama : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Betung I Kec. Lubuk Keliat Kab. Ogan Ilir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia dan taat kepada Pancasila,
UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia.
Surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan melengkapi melengkapi persyaratan
menjadi Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Betung I.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar , maka saya bersedia menerima segala tindakan yang
berlaku atau yang diberikan pemerintah dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan sesuai
dengan perundang-undangan yang berlaku.

Betung I,
Yang membuat pernyataan,
Nomor : ....................
Tanggal : .......................
Mengetahui
Kepala Desa Betung I,
ISMANTO

HENDRA BUDIANTO
Nomor : / .....................
Tanggal : .........................
Mengetahui
Camat Lubuk Keliat

RUSMAN A. THOLIB, S. IP
NIP. 19660827 198603 1 002
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ( BPD )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ISMANTO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Betung, 10 Januari 1985
Bangsa/ Agama : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Betung I Kec. Lubuk Keliat Kab. Ogan Ilir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya mencalonkan diri menjadi Anggota
Badan Permusyawaratan Desa Betung I.
Surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan melengkapi melengkapi persyaratan
menjadi Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Seri Kembang II.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar , maka saya bersedia menerima segala tindakan yang
berlaku atau yang diberikan pemerintah dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan sesuai
dengan perundang-undangan yang berlaku.
Betung I,........................
Yang membuat pernyataan,
Nomor : ....................
Tanggal : .......................
Mengetahui
Kepala Desa Seri Kembang II,
........................

HENDRA BUDIANTO
Nomor : / .....................
Tanggal : .........................
Mengetahui
Camat Lubuk Keliat

RUSMAN A. THOLIB, S. IP
NIP. 19660827 198603 1 002
 SURAT IZIN DAN CUTI DARI INSTANSI TERKAIT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ISMANTO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Betung, 10 Januari 1985
Bangsa/ Agama : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Betung I Kec. Lubuk Keliat Kab. Ogan Ilir

Dengan ini mengajukan surat permohonan izin cuti dan surat izin cuti ini saya buat untuk
keperluan melengkapi persyaratan menjadi Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa
Betung I.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar , maka saya bersedia menerima segala tindakan yang
berlaku atau yang diberikan pemerintah dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan sesuai
dengan perundang-undangan yang berlaku.
Betung I,....................
Yang membuat pernyataan,
Nomor : /....................
Tanggal : ........................
Mengetahui
Kepala Desa Betung I,
ISMANTO

HENDRA BUDIANTO

Validasi :
Dari Tanggal : ……………………………………………
Sampai dengan Tanggal : …………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ISMANTO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Betung, 10 Januari 1985
Bangsa/ Agama : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Betung I Kec. Lubuk Keliat Kab. Ogan Ilir
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai politik.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Betung I
Kecamatan Lubuk Keliat Kabupaten Ogan Ilir.
Betung I,......................
Yang membuat pernyataan,
Nomor : /.......................
Tanggal : ............................
Mengetahui
Kepala Desa Betung I,
ISMANTO

HENDRA BUDIANTO
Nomor : / .....................
Tanggal : .........................
Mengetahui
Camat Lubuk Keliat

RUSMAN A. THOLIB, S. IP
NIP. 19660827 198603 1 002
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI PENGURUS ATAU ANGGOTA LEMBAGA
KEMASYARAKATAN DESA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ISMANTO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Betung, 10 Januari 1985
Bangsa/ Agama : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Betung I Kec. Lubuk Keliat Kab. Ogan Ilir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Bukan dan tidak merangkap
jabatan /pengurus atan anggota lembaga kemasyarakatan Desa Betung I.
Surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan melengkapi persyaratan menjadi
CalonAnggota Badan Permusyawaratan Desa Betung I.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar , maka saya bersedia menerima segala tindakan yang
berlaku atau yang diberikan pemerintah dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan sesuai
dengan perundang-undangan yang berlaku.
Betung I,......................
Yang membuat pernyataan,
Nomor : /.......................
Tanggal : ............................
Mengetahui
Kepala Desa Betung I,
ISMANTO

HENDRA BUDIANTO
Nomor : / .....................
Tanggal : .........................
Mengetahui
Camat Lubuk Keliat

RUSMAN A. THOLIB, S. IP
NIP. 19660827 198603 1 002
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI PERANGKAT DESA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ISMANTO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Betung, 10 Januari 1985
Bangsa/ Agama : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Betung I Kec. Lubuk Keliat Kab. Ogan Ilir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Bukan dan Tidak Sebagai Perangkat
Desa Betung I.
Surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan melengkapi persyaratan menjadi Calon
Anggota Badan Permusyawaratan Desa Betung I.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar , maka saya bersedia menerima segala tindakan yang
berlaku atau yang diberikan pemerintah dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan sesuai
dengan perundang-undangan yang berlaku.
Betung I,......................
Yang membuat pernyataan,
Nomor : /.......................
Tanggal : ............................
Mengetahui
Kepala Desa Betung I,
ISMANTO

HENDRA BUDIANTO
Nomor : / .....................
Tanggal : .........................
Mengetahui
Camat Lubuk Keliat

RUSMAN A. THOLIB, S. IP
NIP. 19660827 198603 1 002