SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN ANAK KANDUNG

Kami yang bertanda tangan di bawah ini benar adalah pasangan suami istri yang sah
sesuai syariat islam :

Nama :
NIK :
No KK :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Istri dari dari :

Nama :
NIK :
No KK :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa benar anak tersebut atas nama
................................................................adalah anak kandung kami dan anak kami
belum terdata di KK lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses
secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang
diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Seuneubok Baro, 27 Maret 2023

Saksi I
yang membuat pernyataan

................................. FATIMAH AB

Saksi II Mengetahui,
Geuchik Gampong Seuneubok Baro

NASRUL
.......................................

Keterangan:
1. Sesuai Peraturan Menteri Dalam Negeri Repuplik Nomor 9 Tahun 2016.
2. Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dapat dibuktikan dengan Akta atau buku nikah.
3. SPTJM Mengetahui Oleh Geuchik ( Gampong tempat domisili/tempat peristiwa pernikahan.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
KEBENARAN DATA KELAHIRAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................
NIK : ....................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................

menyatakan bahwa :

Nama : ....................................................................................
NIK : ....................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................

adaIah Anak kandung dari :

Nama Ayah : ....................................................................................

NIK : ....................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Alamat : .........................................................................................

yang lahir dengan penolong kelahiran :

Nama : ....................................................................................
NIK : ....................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses
secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang
diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

......................................... 2023
Saksi I Saya yang menyatakan

(...........................) (..............................)
Imum Gampong

Saksi II Mengetahui,
Geuchik Gampong ...........................

(.....................................)
(...............................)
Kepala Dusun

Keterangan:
4. Sesuai Peraturan Menteri Dalam Negeri Repuplik Nomor 9 Tahun 2016.
5. Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dapat dibuktikan dengan Akta atau buku nikah.
6. SPTJM Mengetahui Oleh Geuchik ( Gampong tempat domisili/tempat peristiwa pernikahan.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
KEBENARAN DATA KELAHIRAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Ibu : FATIMAH AB

NIK : 1108174107770144
Tempat/tanggal lahir : Seuneubok Baro, 01-07-1977
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Seuneubok Baro Kec.Cot Girek Kab. Aceh Utara

menyatakan bahwa :

Nama : BOYDAWI
NIK : 1108171204070001
Tempat/tanggal lahir : Seuneubok Baro, 12-04-2007
Anak ke **) : 3 (Tiga)
Alamat : Gampong Seuneubok Baro Kec. Cot Girek Kab.Aceh Utara

adaIah Ayah kandung dari :

Nama Ayah : ARAHMAN J ( ALM )

NIK : 1108170701740002
Tempat/tanggal lahir : Seuneubok Baro 07-01-1974
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Gampong Seuneubok Baro Kec. Cot Girek Kab.Aceh Utara

yang lahir dengan penolong kelahiran :

Nama : ....................................................................................
NIK : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Alamat : ..................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses
secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang
diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Seuneubok Baro, 27 Maret 2023

Saksi I Saya yang menyatakan

TGK. ISMAIL FATIMAH AB

Imam Gampong

Saksi II Mengetahui,
Geuchik Gampong Seuneubok Baro

NASRUL
M. YANI
Dusun Gampong

Keterangan:
7. Sesuai Peraturan Menteri Dalam Negeri Repuplik Nomor 9 Tahun 2016.
8. Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dapat dibuktikan dengan Akta atau buku nikah.
9. SPTJM Mengetahui Oleh Geuchik ( Gampong tempat domisili/tempat peristiwa pernikahan.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
KEBENARAN DATA KELAHIRAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Ibu : FATIMAH AB

NIK : 1108174107770144
Tempat/tanggal lahir : Seuneubok Baro, 01-07-1977
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Seuneubok Baro Kec.Cot Girek Kab. Aceh Utara

menyatakan bahwa :

Nama : FARA
NIK : 1108175804100002
Tempat/tanggal lahir : Aceh Utara, 18-04-2010
Anak ke **) : 4 (Empat)
Alamat : Gampong Seuneubok Baro Kec. Cot Girek Kab.Aceh Utara

adaIah Ayah kandung dari :

Nama Ayah : ARAHMAN J ( ALM )

NIK : 1108170701740002
Tempat/tanggal lahir : Seuneubok Baro 07-01-1974
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Gampong Seuneubok Baro Kec. Cot Girek Kab.Aceh Utara

yang lahir dengan penolong kelahiran :

Nama : ....................................................................................
NIK : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Alamat : ..................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses
secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang
diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Seuneubok Baro, 27 Maret 2023

Saksi I Saya yang menyatakan

TGK. ISMAIL FATIMAH AB

Imam Gampong

Saksi II Mengetahui,
Geuchik Gampong Seuneubok Baro

NASRUL
M. YANI
Dusun Gampong

Keterangan:
10. Sesuai Peraturan Menteri Dalam Negeri Repuplik Nomor 9 Tahun 2016.
11. Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dapat dibuktikan dengan Akta atau buku nikah.
12. SPTJM Mengetahui Oleh Geuchik ( Gampong tempat domisili/tempat peristiwa pernikahan.