Trenggalek, 8 Pebruari 2019

Kepada
Yth. Kepala Kantor BKN Pusat
Badan Kepegawaian Negara

di -
JAKARTA

(1) Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama
b. Tempat,tanggal lahir
c. NIP
d. Nomor Seri KARPEG
e. Pangkat dan Gol. Ruang
f. Unit Organisasi
g. Alamat rumah sekarang
h. Alamat rumah sesudah pensiun
: Dra. SRI PURWANINGSIH
: Trenggalek, 27 Oktober 1960
: 131773940 / 19601027 198803 2 002
: E. 512692
: Pembina Tk. I / IV b
: SMPN 3 TRENGGALEK Kec. Trenggalek, Kab. Trenggalek
: Dsn. Jarakan RT. 020 RW.005Ds. Karangsoko
Kec. Trenggalek Kab. Trenggalek
: Dsn. Jarakan RT. 020 RW.005 Ds. Karangsoko
Kec. Trenggalek Kab. Trenggalek

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak
pensiun terhitung mulai akhir bulan NOVEMBER 2020, Karena telah mencapai usia 60 tahun.

(2) Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :

1. Pas Foto terbaru 3x4
2. DPCP
3. Daftar Riwayat Pekerjaan.
4. Foto copy sah SK. Pengangkatan sebagai Pegawai Bulanan / Capeg.
5. Foto copy sah SK. Pengangkatan sebagai Pegawai Negeri.
6. Foto copy sah SK. Pangkat Terakhir.
7. Foto copy kenaikan gaji berkala terakhir.
8. Daftar Susunan Keluarga
9. Kartu Keluarga
10. Surat Nikah
11. Karpeg
12. Taspen
13. Konversi NIP
14. SKP Terakhir
15. Form SP4

(3) Dengan ini saya nyatakan bahwa saya tidak akan menjalankan beban tugas.
(4) Demikian surat permintaan saya buat untuk dapat diperguanakan sebagaimana mestinya.

HORMAT SAYA,

Dra.SRI PURWANINGSIH
NIP. 19601027 198803 2 002
 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama :
NIP :
Nomor Seri KARPEG :
Pangkat / Gol. Ruang Gaji :
Unit Organisasi :
Alamat rumah sekarang :
Alamat rumah sesudah pensiun :

SUSUNAN KELUARGA
HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN/ TANGGAL
NO NAMA KET
KELUARGA LAHIR SEKOLAH PERKAWINAN

DISAHKAN OLEH Yang bersangkutan,

CAMAT …………………..

………………………………… ____________________
NIP. .

KETERANGAN :
1. Tulis nama isteri / suami / anak kandung / anak tiri / anak angkat yang masih menjadi tanggungan
dalam daftar gaji dan juga anak-anak masih sekolah, belum berumur 25 tahun belum kawin dan tidak pernah
kawin serta belum berpenghasilan sendiri.

2. Tulis pekerjaan isteri / suami atau tingkat sekolah anak-anak.

 Trenggalek, 08 Pebruari 2019

Perihal : Surat Permintaan Pembayaran

Pensiun Pertama ( SP 4)

Kepada
Yth. Kepala Kantor PT.Taspen
PERSERO Cabang Kediri
Jl.Jaksa Agung Suprapto 23
Telp ( 0354 ) 770888,770777
KEDIRI

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negeri / Menteri alam
Negeri /Gubernur / Bupati ……………………………………… Nomor ………………………………..
Tanggal…………………….. Tentang pemberhentian dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan
ini saya mengajukan permintaan agar pensiun saya dapat dibayarkan mulai bulan NOVEMBER 2020 dan
Dapat diterima pada Bank Pemerintah di BRI CAB. TRENGGALEK
(Rekening Nomor 017701005498536)

Pemohonn
Nama : Dra. SRI PURWANINGSIH
NIP : 131773940 / 196010271988032002
Alamat : Dsn. Jarakan RT.020 RW.005
Desa Karangsoko Kec. Trenggalek
Kab. Trenggalek

Dra. SRI PURWANINGSIH

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pangkat / Gol. Ruang Gaji :
Jabatan :
Unit Organisasi :
Alamat rumah :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua surat-surat yang asli maupun kutipan dan
barang-barang lainnya milik Negara yang ada pada Saya telah diserahkan kembali pada instansi yang
berwenang, sebagaimana dimaksud dengan penjelasan Pasal 2 Huruf b Undang-Undang Nomor 11 Tahun
1969 jo. Angka II (2) huruf c (4) Surat Edaran Bersama Kepala BAKN, dan Direktur Jenderal Anggaran
No. 10/SE/1980 dan No. SE-1.16/DJA/1.0/3/80 (SE/48/80) tanggal 24 Maret 1980.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Muara Bulian,
Yang bersangkutan,

----------------------------------
.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………..
NIP : …………………………..
No. Seri KARPEG : …………………………..
Pangkat / Gol. Ruang Gaji : …………………………..
Alamat Rumah Sekarang : ........................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setelah pensiun saya akan bertempat tinggal di
: ....................................................................................................................... ................................................
.........................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Muara Bulian, ......................

Mengetahui,

CAMAT.............................. Yang bersangkutan,

________________________ _______________________
NIP. . NIP. .
 SURAT PERMINTAAN PENSIUN
JANDA / DUDA PNS

Kepada
Yth. ................................................................

di -
................................

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ........................................................................................
b. Alamat rumah sekarang : ........................................................................................
c. Alamat rumah sesudah pensiun : ........................................................................................
d. No. HP : ........................................................................................
e. Janda/Duda dari almarhum/almarhuma yang semasa hidupnya :
(1) Nama : ........................................................................................
(2) NIP : ........................................................................................
(3) Nomor Seri KARPEG : ........................................................................................
(4) Pangkat dan Gol. Ruang Gaji : ........................................................................................
(5) Unit Organisasi : ........................................................................................
(6) Meninggal dunia/tewas : ........................................................................................
Pada tanggal
Dengan ini mengajukan permintaan, agar kepada saya dapat diberikan Pensiun Janda/Duda/Bagian
Pensiun Janda/Duda menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :
a. Surat permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP-4).
b. Surat pernyataan telah menyerahkan barang milik Negara.
c. Surat pernyataan bertempat tinggal setelah pensiun.
d. Asli dan Foto Copy surat kematian.
e. Surat Keterangan Janda/Duda.
f. Foto copy sah SK. Pengangkatan sebagai Pegawai Bulanan / Capeg.
g. Foto copy sah SK. Pengangkatan sebagai Pegawai Negeri.
h. Foto copy sah SK. Pangkat Terakhir.
i. Foto copy kenaikan gaji berkala terakhir.
j. Foto copy KARPEG.
k. Foto copy Karis/Karsu.
l. DP 3 / SKP 2 Tahun terakhir.
m. Surat keterangan tidak pernah dihukum dari Inspektorat
n. Daftar susunan keluarga.
o. Foto copy surat nikah.
p. Foto copy akta kelahiran anak.
q. 6 (enam) lembar pas photo ukuran 3 x 4 cm, hitam putih, tidak berkaca mata dan tidak bertutup
kepala.

3. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari
keterangan-keterangan tersebut diatas.

Janda/Duda PNS
Yang bersangkutan,

__________________