SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

PENSIUNAN / TUNJANGAN PERTAMA SP4

BAGI JANDA/DUDA/YATIM-PIATU B
PNS/PEJABAT NEGARA/VETERAN/PKRI/KNIP/UANG TUNGGU

Kepada Yth.
Kepala Kantor Cabang
PT. TASPEN
(PERSERO)
Di
PADANG
Bersama ini diajukan permintaan pembayaran Pensiun/Tunjangan pertama
janda/duda/yatim-piatu PNS/Pejabat Negara/Veteran/PKRI/KNIP/ABRI dengan menyampaikan
data sebagai berikut :
A. KETERANGAN PEMOHON
1. Nama Lengkap : NURMAINI L P
*)
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Sumpur Kudus / 31 Desember 1950
3. Alamat Tempat Tinggal : Jorong Tombang
Kelurahan/Desa : RT........../ RW
Kecamatan : Sumpur Kudus
Kabupaten/Kotamadya : Sumpur Kudus
Sijunjung
4. Pekerjaan : Rumah Tangga
5. Hubungan Keluarga dengan : Istri
Alm/Almh

B. KETERANGAN PESERTA/PENERIMA PENSIUN/TUNJANGAN

1. Nama Lengkap : SYAFRIL.M.KHATIB AMINULLAH
Almarhum/Almarhumah
2. NIP/NPP/NRP/NPV/NOPEN : V 0303292100
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sumpur Kudus, 10 Oktober 1929
4. Pangkat/Golongan Terakhir : E
5. Gaji/Pensiun Pokok Terakhir : Rp.1.465.000,-
6. Nomor dan Tanggal Surat : SKEP/11/08/38/A-I/XII/2006 22 DESEMBER 2006
Keputusan Pensiun
7. Tanggal Mulai Pensiun : 22 Desember 2006

8. Ppernnsaiuhnartanugakkaapn, : Pejrainbtaist KNeemgaerradeEkasaenkuRtIif*/N)

ymaeknei rima
9. Nomor Pensiun Rangkap (bagi
penerima pensiun rangkap, yakni
10.Meninggal/Tewas pada tanggal
11.Uang Pensiun/Tunjangan mohon
dibayarkan melalui Kantor Bayar
pada **)
on Eksekutif,
:
: 08 November 2014
: a. Bank................................
di..........................................
Rekening
No.................................................................
b. Kantor Sentral
Giro........................di............................
Rekening
No.................................................................
c. Kantor Pos di PASAR TANJUNG AMPALU

d. K OanTtOorVCII abang PT. TASPEN

(PERSERO) Di....................
 Apabila keterangan yang saya berikan tidak benar saya bersedia dan saya sanggup
mengganti semua kerugian kepada PT.TASPEN (Persero) dan bersedia dituntut sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.
Sumpur Kudus, 04 Maret 2015
Catatan : Pemohon
Tulis dengan huruf cetak
*) Coret yang tidak perlu
**) isi salah satu yang
diin inkan NURMAINI
 PT TASPEN (PERSERO)
KANTOR CABANG PADANG
Jl. Sudirman no 63 Padang, Telp. (0751) 31152

SPTB
SURAT PENGESAHAN TANDA BUKTI DIRI
(Keterangan naSih hi$u& $an Daftar Keluarga)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Penerima Pensiun : NURMAINI Nomor Pensiun
:...............................
Tanggal Lahir : 31 Desember 1950
Nomor Skep : SKEP/11/08/38/A-I/XII/2006 Nip/Npp/Nrp/Npv
:...............................
Tanggal Skep : 22 Desember 2006 No Telepon / HP
:...............................
Penerbit Skep : Dirjen Persvet Kuathan Dephan
Alamat Rumah : Jorong Tombang, Nagari Sumpur Kudus, Kecamatan
Sumpur Kudus
Kantor Bayar Pensiun : Kantor Pos Tanjung Ampalu No.
Rekening :....................................

Dengan ini bersedia mengangkat sumpah bahwa saya :

Menyatakan yang sebenarnya dalam surat pernyataan ini
a. Menikah lagi : YA / TIDAK (coret salah satu)
b. Saya menerima Pensiun Rangkap / Penerima Pensiun Lainnya : YA / TIDAK (coret
salah satu)
Jika YA Tulis Nopen : .................................
c. Bekerja pada instansi / jawatan lainnya : YA / TIDAK (coret
salah satu)
d. Khusus pensiun janda/duda agar melampirkan surat keterangan belum menikah lagi
dari Lurah/Wali Nagari

Data Keluarga
No Nama Anggota Keluarga Hub. Tgl Lahir Pekerjaan Keterangan
Keluarga

Saksi I
Pas Photo Tanggal 04 Maret
Nama : H. MALIN EMAS TTD
2015 Yang
Alamat : Jorong Tombang 3x4
Menerangkan
Sp Kudus
Terkena Tanda Tangan/Cap Tiga Jari
Saksi II
Nama : AL MUKHSIN TTD cap
lurah/wali
NURMAINI
bukti
aPaAA.laMOmOraaNtnGgPtReArs:JAeSbLuuUmtRdAuiaHr
yang sah yang tercatat pada
taK/ usWdaAudLsaI lNahAGbAeRnIar, orang yang kantor lurah/wali nagari dan
berhak atas pensiun tersebut diatas dan Sampai susunan keluarga sesuai
Sekarang Masih Hidup dengan kartu keluarga,
b. Keterangan ybs sudah diperiksa sesuai dengan
Nama dalnurTaahnd/ a Tangan Wali Nagari
(dan stempel lurah/wali nagari
 PT. DANA TABUNGAN DAN ASURANSI PEGA*AI
NEGERI (PERSERO)
KANTOR CABANG PADANG
Jl. Jend Sudirman No. 63, Telp. 31152 - 21154 - 31156, Fax.
(0751)
33 805

SURAT KETERANGAN KEJANDAAN/KEDUDAAN

(Untuk memperoleh pensiunan Janda/Duda/bagian Pensiun Janda
Menurut Undang Undang No 11 Tahun 1969)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Lurah / Nagari : Sumpur Kudus Kabupaten/Kota
Sijunjung Nomor Telepon : 0812677553924
Dengan ini menerangkan dengan mengingat akan sumpah jabatan bahwa :
Nama : NURMAINI
Tempat/Tgl Lahir : Sumpur Kudus / 31 Desember 1950
Tempat tinggal : Jorong Tombang, Sumpur
Kudus
Benar adalah penduduk didaerah saya sejak tanggal, 97 Oktober 2009 dan menurut kartu
keluarga yang ada :

1. Ia adalah Istri sah dari Almarhum SYAFRIL.M. KHATIB AMINULLAH

Semasa hidupnya Pensiun Veteran (Jabatan Terakhir Pada Dirjen Persvet Kuathan

dDieSpuhmanpu(Dr eKpuadrut se m e n / I n s t a n s i yang telah meninggal pada tanggal 08

November 2014

2. Keluarga Almarhum tersebut benar terdiri dari :

NURMAINI (1) Orang Istri
Nama :
1. ........................................ Nikah tanggal .....................................................
2. ........................................ Nikah tanggal .....................................................
3. ........................................ Nikah tanggal .....................................................
4. ........................................ Nikah tanggal .....................................................
Dan..............................(.........................) Orang Anak.
Nama :
1. .........................................(Lk/Pr) Lahir Tgl .................................................
2. .........................................(Lk/Pr) Lahir Tgl .................................................
3. .........................................(Lk/Pr) Lahir Tgl .................................................
4. .........................................(Lk/Pr) Lahir Tgl .................................................
5. .........................................(Lk/Pr) Lahir Tgl .................................................
6. .........................................(Lk/Pr) Lahir Tgl .................................................
7. .........................................(Lk/Pr) Lahir Tgl .................................................
8. .........................................(Lk/Pr) Lahir Tgl .................................................

3. Sejak Meninggalnya Almarhum tersebut diatas Ny NURMAINI Janda dari Almarhum

SYAFRIL.M.KHATIB AMINULLAH.
Tersebut benar tidak kawin lagi dan sampai sekarang berstatus menjanda

Sumpur Kudus,04 Maret 2015

Wali Nagari SUmpur Kudus

IR*AN KUDUS+S.Ag
 SURAT KETERANGAN TENTANG
1. PEKERJAAN / MATA PENCAHARIAN
2. KEADAAN PERIKEHIDUPAN H3
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : IR*AN KUDUS+S.Ag
Pangkat .........................................................................................
Jabatan : Wali Nagari Sumpur Kudus, Kecamatan Sumpur Kudus

*Termasuk dalam wilayah Kabupaten /Kota Madya Sijunjung

Menerangkan dengan sebenarnya atas sumpah jabatan bahwa seorang Veteran RI

Bernama : ..............................................................................................................................
........................
Golongan :..................................................... Surat Keputusan Veteran
No :.................................................
Tanggal :...................................................... dengan sebenarnya bahwa saudara tsb
:...............................

1. a. * Pada saat ini pada jawatan kantor / perusahaan

(x)...........................................................................
2. a. * Saudara tsb : sudah/tidak menerima Onderstand/Pensiun dari
TNI/AL/AU/POLISI/Kantor/Jawatan /
Perusahaan........................................................................................................................
..........................
Dengan Surat Keputusan Onderstand / Pensiun
No...................................................................................
Tanggal .......................................... penerima setiap bulan sebanyak
Rp....................................................
b. * Keadaan perikehidupan Saudara tsb pada saat ini dipandang mampu/tidak mampu
sehingga kepadanya perlu / tidak perlu diberi bantuan.

Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari pernyataan ini
diketahui tidak benar atau palsu, maka saya sanggup dituntut berdasarkan Hukum Pidana
atau Undang-Undang lain yang berlaku

Nomor : .............................................
Tanggal 04 Maret 2015
Wali Nagari Sumpur Kudus

IRWAN KUDUS,S.Ag